0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА симптомы, лечение, неотложная помощь

Первая медицинская помощь при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

В основе патологического процесса — закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже — нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения и клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца.

Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.

Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%.

К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят: пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.

В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов:

  • локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70-75% легочного сосудистого русла):
  • нейрорефлекторные механизмы;
  • гуморальные механизмы;
  • гипоксемия и гипоксия.

Наибольшее значение имеют следующие рефлексы с малого круга кровообращения: 1) внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров и бронхо-легочных анастомозов); 2) легочно-сердечный(замедление ритма сердца, иногда — остановка сердца); 3) легочно-сосудистый (снижение артериального давления в большом круге); 4) легочно-бронхиальный (с возможным бронхоспазмом); 5) альвеолярно-сосудистый (с увеличением легочной гипертензии).

Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.

У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.

Классификация ТЭЛА

М.И. Теодори в 1971 г. классифицировал четыре клинических варианта течения ТЭЛА:

Клиническая картина и диагностика ТЭЛА

Острейшая форма, сопряженная с массивной тромбоэмболией, завершается внезапной смертью в течение 10 мин (редко — позже) от асфиксии или остановки сердца. Внезапной остановке кровообращения может предшествовать боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Однако нередко летальный исход наступает молниеносно, без предвестников.

Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.

При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени; благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла; 2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье.

В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии; 3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка; 4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.

Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера; 5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз); в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.

При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.

Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.

В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII-SI; 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF); 3) появление выраженного зубца SI, aVL.

Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.

Орлов В. Н. в 1984 г. предложил учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки:

I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец qII, который имеется при инфаркте миокарда.
II. Зубец aVF мал по амплитуде; ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.
III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.
IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему); 2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами РII, РIII, aVF; 3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях: 4) синдром Sll-Sll-Slll; 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6. увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подъем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца Р в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.

При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье — характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза).

Читать еще:  Аневризма головного мозга что это такое, симптомы и лечение

При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения — большой риск возникновения повторных эмболии, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Лечение ТЭЛА

Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения.

Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии а настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.

Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.

Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений).

При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,50,75 мл 0,05% раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии — 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия -по показаниям.

Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.

Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА экстренная помощь на догоспитальном этапе должна оказываться специализированной кардиологической бригадой (рис. 2, в). Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).

С профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и др.).

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• боль в правом подреберье.

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.

Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиопульмонография — золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

Тромбоэмболия легочной артерии. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба, который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии:

  • ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
  • ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
  • На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
  • Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
  • Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
  • 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
  • Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
  • 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
  • При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый:

  1. Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
  2. Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.

В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.

При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

  • застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
  • повышение свертываемости крови;
  • воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

  • Варикозное расширение вен (чаще всего – варикозная болезнь нижних конечностей).
  • Ожирение. Жировая ткань оказывает дополнительные нагрузки на сердце (она тоже нуждается в кислороде, и сердцу становится сложнее прокачивать кровь через весь массив жировой клетчатки). Кроме того, развивается атеросклероз, повышается артериальное давление. Все это создает условия для венозного застоя.
  • Сердечная недостаточность – нарушение насосной функции сердца при различных заболеваниях.
  • Нарушение оттока крови в результате сдавления сосудов опухолью, кистой, увеличенной маткой.
  • Сдавление сосудов отломками костей при переломах.
  • Курение. Под действием никотина происходит спазм сосудов, повышение артериального давления, со временем это приводит к развитию венозного застоя и усилению тромбообразования.
  • Сахарный диабет. Заболевание приводит к нарушению жирового обмена, в результате чего в организме образуется больше холестерина, который поступает в кровь и откладывается на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек.
  • Постельный режим в течение 1 недели и более при любых заболеваниях.
  • Пребывание в палате интенсивной терапии.
  • Постельный режим в течение 3-х дней и более у пациентов с заболеваниями легких.
  • Больные, находящиеся в кардиореанимационных палатах после перенесенного инфаркта миокарда (при этом причиной венозного застоя является не только обездвиженность больного, но и нарушение работы сердца).
  • Обезвоживание при различных заболеваниях.
  • Прием большого количества мочегонных средств, которые выводят жидкость из организма.
  • Эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в крови, которое может быть вызвано врожденными и приобретенными заболеваниями. При этом происходит переполнение сосудов кровью, повышаются нагрузки на сердце, вязкость крови. Кроме того, эритроциты вырабатывают вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови.
  • Эндоваскулярные хирургические вмешательства – выполняются без разрезов, обычно для этого в сосуд вводят через прокол специальный катетер, который и повреждает его стенку.
  • Стентирование, протезирование вен, установка венозных катетеров.
  • Кислородное голодание.
  • Вирусные инфекции.
  • Бактериальные инфекции.
  • Системные воспалительные реакции.

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность. Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА:

  • одышка;
  • боли в грудной клетке, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
  • кашель, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
  • снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
  • частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
  • холодный липкий пот;
  • бледность, серый оттенок кожи;
  • повышение температуры тела до 38°C;
  • потеря сознания;
  • синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА:

  • остановка сердца и внезапная смерть;
  • инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
  • плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
  • рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Первая медицинская помощь при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

В основе патологического процесса — закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже — нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения и клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца.

Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.

Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%.

К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят: пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.

В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов:

  • локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70-75% легочного сосудистого русла):
  • нейрорефлекторные механизмы;
  • гуморальные механизмы;
  • гипоксемия и гипоксия.

Наибольшее значение имеют следующие рефлексы с малого круга кровообращения: 1) внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров и бронхо-легочных анастомозов); 2) легочно-сердечный(замедление ритма сердца, иногда — остановка сердца); 3) легочно-сосудистый (снижение артериального давления в большом круге); 4) легочно-бронхиальный (с возможным бронхоспазмом); 5) альвеолярно-сосудистый (с увеличением легочной гипертензии).

Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.

У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.

Классификация ТЭЛА

М.И. Теодори в 1971 г. классифицировал четыре клинических варианта течения ТЭЛА:

Клиническая картина и диагностика ТЭЛА

Острейшая форма, сопряженная с массивной тромбоэмболией, завершается внезапной смертью в течение 10 мин (редко — позже) от асфиксии или остановки сердца. Внезапной остановке кровообращения может предшествовать боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Однако нередко летальный исход наступает молниеносно, без предвестников.

Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.

При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени; благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла; 2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье.

В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии; 3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка; 4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.

Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера; 5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз); в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.

При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.

Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.

В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII-SI; 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF); 3) появление выраженного зубца SI, aVL.

Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.

Орлов В. Н. в 1984 г. предложил учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки:

I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец qII, который имеется при инфаркте миокарда.
II. Зубец aVF мал по амплитуде; ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.
III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.
IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему); 2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами РII, РIII, aVF; 3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях: 4) синдром Sll-Sll-Slll; 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6. увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подъем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца Р в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.

При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье — характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза).

При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения — большой риск возникновения повторных эмболии, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Лечение ТЭЛА

Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения.

Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии а настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.

Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.

Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений).

При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,50,75 мл 0,05% раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии — 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия -по показаниям.

Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.

Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА экстренная помощь на догоспитальном этапе должна оказываться специализированной кардиологической бригадой (рис. 2, в). Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).

С профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и др.).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector