1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит: причины, симптомы, современное лечение вирусного и бактериального тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Термин «острый тонзиллофарингит» является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего в анамнезе тонзиллэктомию).

  • J 02.0 Острый стрептококковый фарингит;
  • J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
  • J 02.9 Острый фарингит неуточненный;
  • J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит;
  • J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
  • J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острым тонзиллофарингитом болеют люди практически всех возрастов. Наиболее восприимчивы к острому тонзиллофарингиту люди молодого возраста. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Острый тонзиллофарингит наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в обще­житиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость может приобретать эпи­демический характер, в этих ситуациях восприимчивость людей к острому тонзиллофарингиту составляет примерно 10–15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми возбудителями острого тонзиллофарингита являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус и другие), стрептококк.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого тонзиллофарингита основана на этиологическом принципе. В зависимости от степени поражения воспаления небных миндалин и задней стенки глотки выделяют несколько классических клинических форм острого тонзиллофарингита:

  • катаральную (поражение слизистой оболочки),
  • лакунарную (вовлечение лакунарного аппарата с образованием в лакунах налетов и гноя),
  • фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов),
  • фибринозную, флегмонозную, язвенно-некротическую и смешанную формы.

ДИАГНОЗ

Основной целью диагностики острого тонзиллофарингита является разграничение бактериальной (наиболее актуально стрептококковой (БГСА)) и вирусной этиологии заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Жалобы. Основной жалобой при остром тонзиллофарингите является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления:

  • лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; в редких случаях острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
  • ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).
  • Местные проявления:
  • гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка);
  • налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки) – явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность, передне-шейных лимфатических узлов) – петехиальная энантема на мягком небе и язычке (симптом инфекционного заболевания БГСА-генеза – скарлатины).

ЛЕЧЕНИЕ

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), в ряде случаев пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

  • тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
  • социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интер­­наты, воинские части, тюрьмы и т.п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей и т.п.);
  • наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т.п.);
  • наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Немедикаментозное лечение

В первые дни заболевания рекомендуется ограничение физической активности с целью предупреждения осложнений. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют

  • обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.),
  • щадящую, нераздражающую, преимущественно молочно-растительную диету, богатую витаминами.

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2–3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие 3–4 недели рекомендуют соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избе­гать переохлаждения.

Хирургическое лечение

В случае диагностики паратонзиллярного абсцесса проводят хирургическое лечение, которое состоит в широком вскрытии абсцесса или проведении абсцесстонзиллэктомии. После вскрытия абсцесса показана тонзиллэктомия, которая обычно проводится через месяц.

Медикаментозное лечение

Системная антибактериальная терапия Системная антибактериальная терапия показана 20–30% детей и 5–15% взрослых с острым тонзиллофарингитом.

Стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин. Среди макролидных антибиотиков кларитромицин (Клацид®) имеет наиболее сбалансированную фармакокинетику: высокие тканевые концентрации, что позволяет достичь эрадикации возбудителя, а также достаточно высокую концентрацию в плазме крови, что может быть важно для предотвращения осложнений. Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней).

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг 2 раза в день (детям – 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема) внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколений (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим, цефдиторен), по указанным выше схемам.

Местная антибактериальная терапия

В случаях нестрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита, а также, при БГСА-инфекционных процессах комплексно с системной антибактериальной терапией возможно топическое применение антимикробных препаратов, например ингаляционно. При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, уменьшается риск развития нежелательных явлений. Введение лекарственного вещества безболезненно, осуществляется в процессе естественного акта дыхания (возможно даже во сне), при этом непосредственно в очаге микробного поражения создается высокая концентрация лекарственного вещества.

Одним из лекарственных средств для местного лечения респираторных заболеваний бактериальной этиологии является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил антибиотик ИТ). Флуимуцил антибиотик ИТ – это уникальная комбинация антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола глицината и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. Препарат ТГА (Флуимуцил антибиотик ИТ®) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, имеет разные пути введения. Наиболее частым является его ингаляционное применение.

Вирусный острый тонзиллофарингит

При вирусном остром тонзиллофарингите антибиотики не показаны в качестве стартовой терапии, но могут быть назначены в случае присоединения бактериальной инфекции. Рекомендуют

  • топические антимикробные,
  • противовоспалительные,
  • ане­сте­­зирующие и иммуннотропные средства в виде полосканий, спреев и пастилок для рассасывания.

Противовирусные препараты назначают обычно при герпетическом поражении. Обычно применяют

  • ацикловир по 0,2 г в таблетках 3–5 раз в сутки в течение 5 дней,
  • тилорон по 0,125 г в таблетках 2 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 1 таблетке каждые 48 часов в течение недели,
  • эргоферон по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем еще три приема через равные промежутки времени, со 2-х суток и далее до выздоровления по 1 таблетке 3 раза в день.

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном остром тонзиллофарингите не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необос­нованно.

Системная противогрибковая терапия

При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение флуконазола внутрь в дозе 50–100 мг/сут (детям: в дозе 3–6 мг/кг/сут) в 1 прием на срок 7–14 дней.

Для лечения обострений хронического фарингомикоза у пациентов с иммунодефицитом доза флуконазола увеличивается до 200 мг/сут, а продолжительность терапии – до 28 дней, при этом обязателен прием «противорецидивной» дозы – 100 мг флуконазола 3 раза в неделю пожизненно. Препаратами резерва для проведения системной терапии фарингомикоза являются итраконазол и кетоконазол. Они назначаются пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу.

Симптоматическая системная терапия

Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена в дозах 10–15 и 8–10 мг/кг/прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5°С).

В ряде клинических случаев у пациентов с острым тонзиллофарингите развивается кашель. В этом случае целесообразно назначение комплексного препарата Ренгалин. Кроме противокашлевого действия Ренгалин за счет входящих в него компонентов оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, спазмолитическое (антитела к гистамину, антитела к брадикинину) и анальгезирующее действия (антитела к морфину).

Читать еще:  Инвалидность при РАС. Быть или не быть. Особые дети

Местная терапия

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснованна местная монотерапия. К наиболее широко используемым синтетическим местным антисептикам относятся бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и другие.

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут входить как в состав комплексных средств или применяться в виде монопрепаратов. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, кетопрофен, бензидамина гидрохлорид (Тантум верде, Оралсепт).

Примерами таблеток и пастилок для рассасывания являются Имудон, Фарингосепт, Стрепсилс, Колдакт Лорпилс, Гексализ, Септолете, Граммидин, Лизобакт и др.

Аэрозоли для местной терапии ХТ включают Гексорал, Стоматидин, Стопангин, Гексаспрей, Ингалипт, Каметон и др.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрепто­кокковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

ПРОГНОЗ

Острый вирусный тонзиллофарингит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения.

Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите, который также может разрешиться самостоятельно, определяется отсутствием негнойных осложнений, что достигается назначением системной антибактериальной терапии. При этом задержка начала системной антибактериальной терапии на несколько дней (например, при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает риска развития острой ревматической лихорадки.

Особого внимания заслуживают пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией), сахарным диабетом, что обусловлено относительно большим риском развития гнойно-некротических осложнений с фульминантным и иногда фатальным течением.

Хронический тонзиллит: причины, симптомы, лечение

Хроническая инфекция в миндалинах приводит к таким заболеваниям, как ревматизм, болезни почек, сердца, и ряду других. Поэтому хронический тонзиллит обязательно нужно лечить

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации.

Острый тонзиллофарингит

  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Ключевые слова

Острый тонзиллофарингит, антимикробная терапия

Список сокращений

АМТ – антимикробная терапия

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОТФ – острый тонзиллофарингит

Термины и определения

Острый тонзиллофарингиит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1]. В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация, основанная на фарингоскопической картине не коррелирует как с этиологией, так и терапевтической тактикой.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей[2].

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3].

Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [4]. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.

1.3 Эпидемиология

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле, как главный симптом ОТФ, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 миллионов консультаций в связи с подобной жалобой. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20-30% — у детей [5]. Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. У детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (>3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [3, 6].

1.4 Кодирование по МКБ 10

J02.0 – Острый стрептококковый фарингит;

J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J02.9 – Острый фарингит неуточненный;

J03.0 – Острый стрептококковый тонзиллит;

J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный;

В00.2 – герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

В08.5 – энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина»;

В27 – при инфекционном мононуклеозе.

1.5 Классификация

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный), грибковый.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать системные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — II).

Комментарии:

К системным проявлениям относятся:

лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);

ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценить местные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — III).

Комментарии:

К местным проявлениям относятся:

гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка);

налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки);

явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов);

петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).

Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — II).

Комментарии: Изолированная оценка наличия того или иного симптома не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [3,7]. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac (см. приложение) [6]. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.

В табл. 1 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА) [5].

Для орофарингеального кандидоза характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

Таблица 1 – Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами (приведено по IDSA).

Острый стрептококковый тонзиллофарингит

Острый вирусный тонзиллофарингит

Тонзиллофарингит

Что такое тонзиллофарингит

Диагноз острый тонзиллофарингит подразумевает под собой симптомокомплекс, включающий сразу два заболевания: тонзиллит и фарингит. При ангине поражаются лимфоидные образования, находящиеся на переходе полости рта в глотку, выполняющие основную защитную функцию организма. При фарингите вовлекаются слизистая глотки, мягкое небо, небные дужки. У детей эти две разные патологии в большинстве случаев протекают одномоментно, от этого и появилось название.

В справочнике Международной классификации болезней тонзиллофарингит не указан. При шифровке используется код по МКБ-10 его составляющих:

Читать еще:  Антибиотики при гнойной ангине у взрослых и ее лечение

Причины и факторы риска

Тонзиллофарингит у детей и взрослых развивается на фоне проникновения в носоглотку патогенных микроорганизмов. Основными возбудителями патологии являются:

  • вирус гриппа, парагриппа;
  • аденовирусы;
  • герпевирусы;
  • вирус Эпштейна-Барр;
  • вирус Коксаки;
  • вирусы кори, краснухи;
  • дрожжеподобные и плесневые грибы;
  • стрептококки;
  • стафилококки;
  • хламидии;
  • коринебактерия.

Согласно статистике, у детей дошкольного возраста возбудителем преимущественно является вирусная инфекция, у школьников и взрослых – микробы.

Бактериальные поражения по форме течения более тяжелые, нежели вирусные. Если не устранить инфекцию медикаментозно, возможно развитие гнойного процесса, либо переход острой формы в хронический тонзиллофарингит. Когда возбудителем является бета-гемолитический стрептококк, симптомы воспаления могут исчезнуть сами по себе через неделю от начала заболевания. Но, при этом пациент все равно остается носителем инфекции при малейшем сбое работы иммунной системы, процесс возобновится вновь.

Попасть инфекционный возбудитель в глотку и спровоцировать тонзиллофарингит может двумя способами:

Эндогенный путь подразумевает под собой распространение инфекции из других очагов воспаления в организме. Зачастую это патологии рядом стоящих органов: кариес, синусит, ринит, периодонтит.

Экзогенный путь передачи – попадание инфекции с окружающей среды. Сюда относятся:

  • воздушно-капельный путь – при общении с болеющим;
  • контактно-бытовой путь – при использовании одних предметов обихода;
  • артифициальный путь – при использовании плохо обработанных медицинских инструментов;
  • алиментарный путь – при употреблении в пищу инфицированных продуктов.

При попадании в организм инфекции, тонзиллофарингит развивается не всегда. Способствующими факторами к началу воспалительного процесса служат:

  • иммунодефицит;
  • патологии пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дисбактериоз);
  • нарушения сердечной деятельности;
  • эндокринные заболевания (недостаточность надпочечников, сахарный диабет, гипо и гипертиреоз, гормональные перестройки при менопаузе);
  • нарушение обмена веществ;
  • вредные привычки;
  • работа на загрязненном производстве;
  • неблагоприятная экологическая ситуация;
  • несоблюдение норм чистоты и влажности в помещении.

После инфицирования пациент долгое время может быть носителем, заболеет только после ослабления иммунитета.

Контактно-бытовой путь.

Симптоматика

По форме течения тонзиллофарингит бывает острый и хронический, соответственно разнится и симптоматика заболевания.

Острый тонзиллофарингит начинается резко, имеет ярко выраженные признаки. Развивается на фоне переохлаждения, перегрева, после стресса. При вирусном инфицировании характерны следующие симптомы:

  • резкое повышение температуры тела до 38 градусов и выше, часто с ознобами;
  • выраженные симптомы интоксикации (головная и мышечная боль, слабость, головокружение, диспепсические расстройства, развитие менингеальных симптомов);
  • боль в горле выраженной интенсивности, усиливающаяся при глотании;
  • назойливый, непродуктивный кашель.

На осмотре доктор визуализирует значительно увеличенные и покрасневшие небные миндалины. Гиперемированы также слизистая глотки, небные дужки, язычок и мягкое небо, определяются точечные кровоизлияния. Регионарные лимфоузлы также увеличиваются, при пальпации могут быть болезненными.

На пораженных участках при вирусном тонзиллофарингите отмечается белесоватый налет, который легко снимается при помощи шпателя, при этом не остается кровоточащих язв. Это очень важный момент, который врач учитывает при дифференциальной диагностике с таким заболеванием как дифтерия.

Если назначить правильное лечение, тонзиллофарингит вирусной этиологии проходит за неделю.

При бактериальном инфицировании патология не имеет острого начала. Симптомы развиваются постепенно по нарастающей. Сразу появляется легкое першение и зуд в горле, плавно переходящее в боль. Температура тела повышается до субфебрильных показателей, затем до лихорадочных. Миндалины и ткани вокруг них видоизменяются также постепенно.

Если на начальной стадии, пациенту не назначена соответствующая терапия, тонзиллофарингит из катарального переходит в гнойный. При этой форме состояние пациента тяжелое. Боль интенсивная, симптомы интоксикации ярко выражены. На осмотре видны гипертрофированы и гиперемированы миндалины, изменены и околоминдальные ткани. На гландах и по всей воспаленной слизистой определяются гнойные включения. Лимфоузлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. Неоказание помощи при гнойном воспалении чревато опасными для жизни осложнениями.

В случае, когда во время бактериального процесса симптомы были проигнорированы, либо же лечение проводилось некорректно, заболевание переходит в хроническую форму.

Для хронического тонзиллофарингита ярко выраженные симптомы не характерны. Заболевание протекает вяло. Пациента беспокоит першение и зуд в горле, ощущение инородного тела, периодический кашель. Обострения случаются более трех раз в год с типичной для острого процесса клинической картиной.

Видоизменения в глотке при хроническом течении зависят от его формы. При гипертрофической изменения происходят только в лимфоидной ткани, как при тонзиллите. Атрофическая форма характеризуется не только изменениями в гландах, но и слизистой, она становится истонченной, сухой. При субтрофической форме миндалины и слизистые покрываются густой слизью, отмечается наличие корочек. Поставить точный диагноз при хроническом тонзиллофарингите можно лишь проведя диагностические исследования, включая фарингоскопию.

Боль в горле.

Диагностика тонзиллофарингита

При обнаружении симптомов, указывающих на воспалительный процесс в горле, необходимо обращаться за помощью в медицинское учреждение. Только профильный специалист знает, что такое тонзиллофарингит и как правильно его лечить.

На приеме врач первым делом проводит осмотр, собирает анамнез жизни и жалоб пациента. Для постановки точного диагноза необходимо провести ряд диагностических мероприятий, к которым относятся:

  • фарингоскопия – оценивается точная локализация воспаления, степень поражения тканей;
  • общий анализ крови – определяется тип возбудителя, интенсивность воспалительного процесса, опираясь на изменения в лейкоцитарной формуле, показатели СОЭ;
  • экспресс тест на антитела – определяют наличие антител к конкретному типу возбудителя;
  • мазок из зева для посева на бактериальных средах – точно определяет тип возбудителя, спровоцировавшего тонзиллофарингит;
  • антибиотикограмма – выявляет к каким антибактериальным препаратам чувствительны патогенные микроорганизмы, обнаруженные в мазке.

После проведения такой диагностики и оценки ее результатов можно назначить правильную терапию.

Фарингоскопия.

Способы лечения

Лечение тонзиллофарингита проводится только профильным специалистом, опираясь на результаты диагностических исследований. В основу терапии положен прием этиотропных и симптоматических препаратов. В качестве вспомогательной терапии для усиления действия медикаментов, с разрешения врача, применяются средства нетрадиционной медицины.

Лечение медикаментами

Медикаментозную терапию можно разделить на симптоматическую и этиотропную.

К этиотропным препаратам относятся:

  • Антибиотики. Назначаются строго по показаниям при наличии лабораторно подтвержденной бактериальной инфекции. Уничтожают патогенные микроорганизмы, разрушая их мембраны, препятствуют дальнейшему развитию воспаления (Аугментин, Цефтриаксон, Ампициллин);
  • Противовирусные. Применяются при тонзиллофарингитах вирусной этиологии (Ацикловир, Изопринозин);
  • Противогрибковые. Обладают фунгицидным и фунгистатическим действием относительно грибковых возбудителей (Нистатин, Флуконазол).

На ряду с этиотропной терапией применяются средства, действие которых направлено на угнетение активности симптоматики. Сюда относятся следующие группы препаратов:

  • жаропонижающие (Нурофен, Парацетамол);
  • антигистаминные (Зодак, Эдем, Цетрин);
  • противовоспалительные (Эреспал, Инспирон).

Кроме этого, в качестве местной терапии тонзиллофарингита назначаются:

  • полоскания с антисептиками (Мирамистин, Фурацилин, Хлоргексидин);
  • рассасывание пастилок и леденцов, обладающих антисептическим и анальгезирующим свойством (Стрепсилс, Стрептоцид, Доктор Мом);
  • орошение спреями (Гивалекс, Горлоспас, Ингалипт).

Применение всех этих групп средств в комплексе поможет избавиться от тонзиллофарингита быстро, не оставив серьезных осложнений.

Нетрадиционная медицина

В дополнение к медикаментам для устранения воспалительного процесса в горле назначаются средства народных целителей.

Хорошо зарекомендовали себя содо-солевые полоскания. Для приготовления раствора необходимо в стакане кипяченой, охлажденной воды развести по чайной ложке соды и соли, добавить несколько капель йода. Полоскать горло трижды на день.

Также эффективны при тонзиллофарингите паровые ингаляции с отварами трав, эфирными маслами.

Нельзя заменять медикаменты средствами народной медицины. Это может усугубить состояние. Народные препараты применяются только как вспомогательная терапия.

Возможные осложнения

Все осложнения неправильного лечения тонзиллофарингита делятся на гнойные и негнойные.

К гнойным относятся следующие патологии:

  • отит;
  • синусит;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • сепсис;
  • паратонзиллярный абсцесс.

Неоказания помощи при этих состояниях может повлечь летальный исход.

Негнойные осложнения еще называют отдаленными. Зачастую они развиваются при хроническом тонзиллофарингите. Сюда относятся:

  • ревматизм, при котором поражается сердечная мышца и суставная ткань;
  • функциональные нарушения почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность).

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо при первых признаках обращаться к ЛОР-врачу.

Отит.

Прогноз заболевания

При своевременной диагностике, корректно назначенной терапии, выполнении всех рекомендаций врача, прогноз у тонзиллофарингита благоприятный.

Если инфекцию не устранить, процесс становится хроническим. На его фоне запускаются необратимые процессы в организме, избавиться от которых не представляется возможным.

Меры профилактики

Чтобы максимально обезопасить себя от развития тонзиллофарингита, необходимо придерживаться следующих правил:

  • вести активный и здоровый образ жизни;
  • заниматься спортом;
  • питаться сбалансированно и правильно;
  • избегать людных мест в периоды эпидемических вспышек;
  • закаляться;
  • гулять на свежем воздухе минимум два часа в день, одеваясь по погоде;
  • придерживаться норм чистоты и влажности в помещениях.

Тонзиллофарингит – серьезное и опасное заболевание. Своевременная диагностика, правильное лечение, соблюдение всех рекомендаций врача, избавят от патологии полностью, не оставив серьезных осложнений.

Как лечить тонзиллофарингит, рассказывается в видео.

Острый тонзиллофарингит

В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или педиатр.

Самым распространенным возбудителем бактериального тонзиллофарингита (далее — просто фарингита) у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15-30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ (например, насморк, конъюнктивит, кашель).

У детей старше 3 лет БГСА-фарингит начинается внезапно. Помимо боли в горле могут наблюдаться лихорадка, головная боль, боль в животе, тошнота и рвота. При осмотре (фарингоскопии) диагностируется диффузное воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин, их гиперемия и отечность. Может присутствовать петехиальная (точечная) сыпь на небе или скарлатиноподобная сыпь на теле (эритематозная, папулезная сыпь, которая обычно начинается в паховой области, а затем распространяется на туловище и конечности с последующим шелушением). Пальпируются увеличенные и болезненные передние шейные лимфатические узлы.

У детей младше 3 лет симптомы стрептококковой инфекции обычно атипичные. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них может наблюдаться затяжная заложенность носа, невысокая температура, болезненность и увеличение передних шейных лимфоузлов.

Читать еще:  Сильный сухой кашель чем лечить

Проявления у младенцев до 1 года — суетливость, снижение аппетита и пониженная температура.

Не существует одного признака или симптома, достоверно определяющего острый фарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.

Диагностика острого тонзиллофарингита

При наличии признаков стрептококковой инфекции диагноз подтверждается положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из зева на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.

Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококкового фарингита, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает БГСА-инфекции. Поэтому у ребенка или подростка, в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо выполнить мазок из зева на БГСА. Если экспресс-тест положительный, то последующее бактериологическое исследование не требуется.

У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.

Исследование на БГСА показано в следующих случаях:

  • есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;
  • был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);
  • подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3-15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный фарингит.

Своевременное лечение БГСА у детей и подростков в первую очередь необходимо для:

  • предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки;
  • предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки;
  • уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания.

Осложнения БГСА-фарингита

В большинстве случаев БГСА-фарингит проходит без осложнений. К негнойным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Гнойные осложнения стрептококкового фарингита включают некротический фасцит, бактериемию.

Дифференциальный диагноз БГСА-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита.

Основные вирусные заболевания, проявляющиеся острым фарингитом:

  • инфекционный мононуклеоз — вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус. Чаще встречается у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем БГСА-фарингит), передней и задней шейной или диффузной лимфаденопатией. Может присутствовать периорбитальный отек, легкая гепатомегалия и спленомегалия. У пациентов, которым назначен ампициллин, амоксициллин (иногда другие антибиотики) может появиться характерная сыпь;
  • первичная ВИЧ-инфекция — может вызывать острый ретровирусный синдром (сходный с инфекционным мононуклеозом) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и жалобы на лихорадку, потерю веса;
  • вирус простого герпеса — фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, проявляется пузырьковыми высыпаниями на слизистой оболочке, губах;
  • грипп — характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях;
  • другие вирусные заболевания — энтеровирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа.

Основные бактериальные причины фарингита:

  • стрептококки групп C и G — до сих пор существует дискуссия о роли этих бактерий в этиологии острого фарингита;
  • neisseria gonorrhoeae (гонорея) — является относительно редкой причиной фарингита. Большинство случаев протекает бессимптомно или симптомы неспецифичны (например, гиперемия глотки, отек или экссудат в лакунах миндалин);
  • fusobacterium necrophorum (синдром Лемьера) — является причиной большинства случаев гнойного тромбофлебита яремной вены. Клинические признаки включают острый фарингит, высокую температуру (39 °C), респираторные симптомы, односторонний отек шеи или боль;
  • дифтерия — редко встречается в развитых странах, но важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. В отличие от БГСА-фарингита, который имеет острое начало, нарастание симптомов дифтерии обычно происходит постепенно. Отличительной чертой дифтерии является образование серого пленчатого налета, плотно прилегающего к слизистой оболочке носа и горла, удаление которого приводит к кровотечению;
  • другие — туляремия (Francisella tularensis), Arcanobacteium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae.

Неинфекционные причины фарингита диагностируются на основании истории заболевания. Это могут быть раздражение или сухость глотки, инородное тело (например, рыбья кость), химическое воздействие, иррадиирущие боли при абсцессе зубов, остром среднем отите.

Лечение острого тонзиллофарингита

Антибактериальная терапия рекомендована для любого пациента с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом при положительном экспресс-тесте на антиген или культуру для стрептококка группы А.

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-фарингита и нестрептококкового фарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки. Однако неизвестно, влияют ли такие задержки лечения на частоту других осложнений (например, развитие перитонзиллярного абсцесса).

Если клинические подозрения на БГСА-фарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.

Антибактериальная терапия

Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.

Амоксициллин более предпочтителен для детей младшего возраста. Его можно давать один раз в день, используя формы с пролонгированным высвобождением препарата (суспензии). В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в суспензии в стандартной дозе (один раз в день) показал такую ​​же эффективность, как и пенициллин, принимавшийся перорально.

В случае аллергии к пенициллинам или плохой переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (клиндамицин) и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.

Исследования, в которых суммарно оценивались данные более 5000 взрослых и детей, не показали клинически значимых различий между приемом цефалоспоринов, макролидов или клиндамицина в сравнении с пенициллином или амоксициллином в разрешении симптомов БГСА-тонзиллита. Но ни в одном исследовании не оценивалось использование альтернатив пенициллину для профилактики острой ревматической лихорадки. Таким образом, пенициллин остается препаратом выбора, когда это возможно.

Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не должны использоваться для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой резистентности и высокого профиля побочных эффектов.

Для облегчения лихорадки и боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

Как происходит лечение острого тонзиллофарингита в клинике Рассвет

При диагностике боли в горле мы всегда обращаем внимание не только на фарингоскопическую картину, но и на наличие признаков вирусной инфекции. А значит не выполняем исследование на стрептококк всем пациентам с острым фарингитом.

При признаках БГСА-фарингита мы в обязательном порядке выполняем экспресс-тест, по показаниям берем материал для исследования только на БГСА. Подтверждение стрептококковой инфекции помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков при вирусном фарингите.

Мы не назначаем мазки из зева на флору. Стрептококковая инфекция является одной из немногих причин тонзиллофарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. До настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости антибактериальной терапии для большинства других возбудителей. Из других бактериальных инфекций, строго требующих лечения, — дифтерия, гонорея.

Мы не назначаем анализ на АСЛО в первый день заболевания (АСЛО — антистрептализин-О, антитела, вырабатываемые в ответ на токсин бета-гемолитического стрептококка группы А). АСЛО повышается только через 10-20 дней с момента возникновения стрептококковой инфекции. Нет также смысла в его контроле каждую неделю, так как данный маркер начинает снижаться через 3-5 недель после перенесенного заболевания, но его показатели могут быть выше нормы вплоть до года.

Мы понимаем, что основная цель антибиотикотерапии при стрептококковом фарингите — предупреждение осложнений. Было доказано, что лечение антибиотиками уменьшает тяжесть симптомов и ускоряет выздоровление у пациентов со стрептококковым фарингитом, однако даже без антибиотикотерапии в большинстве случаев симптомы проходят через три-пять дней.

Мы не лечим антибиотиками любые налеты в горле, так как их наличие не равняется стрептококковому тонзиллиту, равно как и наоборот.

Общие рекомендации

Отдых, адекватное потребление жидкости, щадящее питание, желательно избегать раздражения дыхательных путей. Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что их общее самочувствие это позволяет.

Рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с доказанным в культуре стрептококковым фарингитом перестают быть заразными в течение 24 часов после начала терапии.

Контрольный экспресс-тест на стрептококк после лечения обычно не требуется и показан только в следующих случаях:

  • пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе;
  • пациенты, которые заболели во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита;
  • пациенты, которые заразились от близких родственников (в семье).

При положительном контрольном тесте рекомендовано повторить 10-дневный курс антибактериальной терапии. Для второго курса лечения выбирается антибиотик, который обладает более высокой стабильностью к расщеплению бета-лактамазы.

Профилактика острого тонзиллофарингита

Гигиена рук — ключевая мера предотвращения распространения инфекции. Руки следует мыть обязательно после эпизодов кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или еды.

Вакцинация — вакцина против БГСА пока не доступна. Тем не менее, исследования по ее разработке продолжаются.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector