2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Контрактура сустава: коленного, локтевого, Фолькмана, кисти и др.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана – это сгибательная контрактура кисти и пальцев, возникшая на фоне сдавления мышц при травме. Проявляется когтеобразной деформацией с ограничением активного и пассивного разгибания. Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, электрофизиологических методик, УЗИ периферических нервов. На ранних стадиях проводятся консервативные и оперативные мероприятия для устранения сдавления мышц. В последующем применяются медикаментозные и физиотерапевтические восстановительные методики, выполняются хирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Ишемическая контрактура Фолькмана – достаточно редкое осложнение травматических повреждений верхних конечностей. Впервые была описана в 1881 году немецким хирургом Рихардом фон Фолькманом, который связывал развитие контрактуры со сдавлением слишком тугой гипсовой повязкой. Обычно осложняет надмыщелковые переломы плеча, реже – предплечья. Диагностируется в 0,5% случаев соответствующих травм. Как правило, страдают пациенты детского возраста. У мальчиков переломы верхних конечностей встречаются вдвое чаще, чем у девочек, что объясняет более высокую распространенность патологии у лиц мужского пола.

Причины

Непосредственной причиной контрактуры Фолькмана является ишемическое повреждение нервной и мышечной ткани при существенном ограничении, но не полном прекращении кровотока в дистальной части конечности. Ухудшение кровоснабжения нервов и мышц возникает при миофасциальном компартмент-синдроме, который характеризуется повышением давления в фасциальном футляре на фоне отека. Выделяют две группы факторов, провоцирующих сдавление тканей при травме:

  • Внутренние. Питающие сосуды сдавливаются смещенными кпереди костными отломками, гематомами, отечными тканями. Перечисленные обстоятельства особенно значимы при массивном повреждении, сложных многооскольчатых переломах, поздней репозиции.
  • Внешние. При быстро нарастающем отеке гипсовая повязка становится тесной, избыточное давление изнутри усугубляется нарастающим давлением снаружи. Имеют значение ятрогенные факторы: преждевременное наложение циркулярной повязки, отсутствие контроля над состоянием руки в первые дни после травмы.

Неблагоприятным предрасполагающим обстоятельством считаются некоторые варианты взаимного расположения анатомических структур руки. Более частое возникновение контрактуры Фолькмана у детей объясняется возрастными особенностями физиологической реакции на травму.

Патогенез

Сдавление тканей обуславливает нарушение кровотока в предплечье и нижележащих отделах. Недостаточность локального кровообращения усугубляется рефлекторным спазмом артериальных сосудов. Движение крови в капиллярах и мелких венах замедляется, жидкость выходит в межклеточное пространство, что приводит к увеличению отека, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения.

Необратимые изменения тканей при повышении давления в межфасциальном пространстве до 30 мм рт. ст. развиваются через 6-8 часов. Поражаются мышцы-сгибатели, передний межкостный, локтевой, срединный нервы. В последующем перечисленные структуры подвергаются дегенеративному перерождению, что в 60% случаев становится причиной стойкого нарушения функций конечности.

Классификация

С учетом времени, прошедшего с момента ухудшения кровообращения в конечности, выделяют три стадии ишемической контрактуры Фолькмана:

  • Острая. Формируется на протяжении нескольких часов, сохраняется несколько дней. Проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением пружинящей контрактуры.
  • Реактивно-восстановительная. Длится до полугода. В результате рубцового перерождения тканей кисть и пальцы принимают вынужденное положение. Возможно частичное восстановление функций конечности.
  • Резидуальная. Период остаточных явлений. Характерное положение пальцев и кисти сохраняется. Выявляется выраженная атрофия мышц предплечья.

Симптомы

Острая стадия

Развивается в первые сутки или в течение нескольких дней после травматического повреждения. Пациент жалуется на нарастающие боли, которые не устраняются обезболивающими средствами. Болевой синдром усиливается при пальпации, попытке пассивных движений кистью и пальцами. Температура конечности постепенно снижается. Возникают нарушения чувствительности. При осмотре выявляется плотный блестящий отек, бледность кожи. Пульс на артериях ослаблен.

Наличие болей, чувствительности, пульсации и возможности активных движений свидетельствует о возможной обратимости ишемических явлений. При прогрессировании патологии боли уменьшаются и исчезают из-за гибели нервных окончаний. Чувствительность полностью отсутствует. Пульсация артерий не определяется. Выявляется пружинящая контрактура, активные движения пальцами и кистью становятся невозможными.

Реактивно-восстановительная стадия

Больной предъявляет жалобы на нарушение функции. При осмотре обнаруживается типичная когтеобразная деформация – кисть пронирована (развернута ладонью книзу), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы находятся в положении сгибания, пястно-фаланговые – в положении разгибания. При попытке пассивного выпрямления пальцев сгибание лучезапястного сустава резко усиливается из-за укорочения сухожилий. Выявляются расстройства чувствительности, обусловленные дегенерацией нервов.

Резидуальная стадия

Объем восстановления функций кисти зависит от тяжести и длительности сдавления. После завершения восстановительного периода обнаруживаются типичные ишемические контрактуры различной степени выраженности. Предплечье уменьшается в объеме из-за атрофии мышц. Из-за поражения нервных стволов возникают трофические нарушения – кожа становится тонкой, влажной, холодной, ногти слоятся, трескаются.

Диагностика

Ишемическая контрактура Фолькмана обычно диагностируется травматологами-ортопедами, которые осуществляют лечение основной патологии. Иногда пациенты впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные опроса, внешнего осмотра, дополнительных исследований. План мероприятий включает:

  • Сбор анамнеза. Имеет особое значение, если больной не проходит лечение по поводу травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматического повреждения, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
  • Физикальное обследование. В ходе осмотра специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации, нарушения чувствительности.
  • Неврологический осмотр. Позволяет определить локализацию поврежденного нерва, установить выраженность нарушений нервной проводимости.
  • Рентгенография. Дает возможность подтвердить перелом при первичном обращении, исключить вторичное смещение как причину сдавления при продолжающемся лечении.
  • Электрофизиологические методики. Электромиография и электронейромиография назначаются на реактивно-восстановительной и резидуальной стадиях для оценки состояния мышц, полноценности нервно-мышечной передачи.
  • УЗИ периферического нерва. Применяется на поздних стадиях ишемической контрактуры для определения внутренней структуры нервных стволов, выявления признаков дегенерации.
Читать еще:  Гигрома пальца руки: лечение, причины и симптомы

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана

Терапевтическая тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений требуется срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение поздних стадий может осуществляться амбулаторно, в условиях травматологического или неврологического стационара.

Лечение в острой стадии

Немедленно проводят мероприятия, направленные на устранение причин расстройств кровоснабжения. Гипсовую повязку рассекают или снимают. При смещении отломков выполняют репозицию. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, поэтому руку выводят в положение разгибания. Конечности придают возвышенное положение. Используют следующие методы лечения:

  • Медикаментозная терапия. Включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Продолжается в течение 2-3 часов.
  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется при неэффективности лекарственной терапии. Обычно выполняется апоневротомия для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойком спазме артерий показана периартериальная симпатэктомия.

В послеоперационном периоде руку фиксируют гипсовой шиной, назначают антибиотики, проводят перевязки, осуществляют противоотечную терапию. Применяют физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение в реактивно-восстановительной стадии

Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Используются:

  • Медикаментозное лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Для стимуляции синтеза белков и расширения сосудов применяют дибазол и аналоги. Рекомендуют прием медикаментов с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминных комплексов.
  • Физиотерапия. Включает электростимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показан электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
  • Функциональные методики. Обязательной частью лечения являются комплексы ЛФК, которые могут дополняться механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложения функциональных шин.

Лечение в резидуальной стадии

При тяжелых ограничениях движений и ишемических контрактурах средней степени тяжести требуются хирургические вмешательства. Операции проводят после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на предыдущих стадиях, выраженности патологии осуществляют:

  • Восстановление сухожилий. Применяют специальные методики удлинения сухожилий либо производят пересадку сухожилий сгибателей на место разгибателей.
  • Иссечение рубцовых тканей. Наиболее распространенным вмешательством этой группы является невролиз периферического нерва, который может дополняться разделением рубцовых сращений мышечной и сухожильной ткани, иссечением участков соединительнотканного перерождения.
  • Артродез лучезапястного сустава. Показан при невозможности восстановления функции, предусматривает фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

После операции для пациентов составляют индивидуальные реабилитационные программы. Проводят физиотерапевтические процедуры, назначают ЛФК и массаж. Больных направляют на санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и тяжести патологических изменений в пораженной зоне. На ранней стадии большинство негативных последствий удается предотвратить. В последующем возможности восстановления уменьшаются, полного выздоровления не наблюдается, однако консервативная терапия и оперативные методики позволяют существенно улучшить функцию конечности.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают раннюю репозицию, правильную иммобилизацию и возвышенное положение конечности. Гипс следует циркулировать не ранее 5-6 суток со дня травмы. Руку необходимо фиксировать под тупым углом, чтобы избежать сдавливания артерий в области локтевого сустава. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.

Контрактура сустава: коленного, локтевого, Фолькмана, кисти и др.

Контрактурой Фолькмана называется ишемическое сморщивание мышц руки. Нередко она встречается у детей после надмыщелкового перелома плеча.

Причина возникновения контрактуры, по мнению Буннелла, заключается в повышении давления в подфасциальном пространстве, приводящем к препятствию артериальному и венозному кровотоку. Фолькман указывает на препятствие артериальному кровотоку как на причину заболевания. При полной закупорке сосуда в течение одного дня конечность омертвевает.

При наличии менее продолжительных препятствий кровотоку или же неполной закупорки просвета сосуда наступает ишемическая контрактура. Препятствием для кровотока может служить чрезмерно туго наложенная гипсовая повязка. Однако в большинстве случаев главная причина заключается не в давлении гипсовой повязки.

Лериш связывает данное заболевание со спазмом артерий. Тромбоз, эмболия, ушиб или разрыв артериальной стенки также могут явиться этиологическим фактором ишемической контрактуры.
Ввиду расстройства кровообращения конечности мускулатура претерпевает патологические изменения. В ранней стадии в мышечных элементах наблюдаются некротические очаги. В хронических случаях ядра мышечных клеток почти полностью отсутствуют, так что Нигст даже говорит о мышечном секвестре.

Читать еще:  Лучшие упражнения для мышц спины: базовые, со штангой, на мяче и тренажерах

При контрактуре Фолькмана не удается наблюдать межфибриллярного фиброза, характерного для постденервационной мышечной атрофии. Непосредственное сдавление нервных стволов, предположенное Гильдебрантом и Лексером, отмечается очень редко. Однако ишемия вызывает дегенерацию аксонов и миелиновых оболочек. Ишемическое поражение нерва является необратимым.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Отсюда понятно, что после нарушения артериального кровотока в течение продолжительного времени нельзя ожидать нормальной регенерации. С целью предупреждения контрактуры Фолькмана при повреждении верхней конечности в первые часы и дни проводится постоянный контроль за больными, чтобы вовремя заметить начало ишемии. Объективными признаками последней являются: изменение цвета кожи конечности, уменьшение или исчезновение пульса лучевой артерии.

Симптомы контрактуры Фолькмана: боль, изменение цвета кожи, отсутствие пульса лучевой артерии, выпадение чувствительности и контрактура глубокого сгибателя предплечья. Ранние симптомы: изменение цвета кожи, появление цианоза, иногда набухание пальцев. Качество пульса лучевой артерии всегда изменяется, он ослабевает или полностью исчезает.

Наступают онемение конечности, изменения вида парастезии и анастезии, особенно в области иннервации срединного нерва. Вследствие ишемического сморщивания сгибательных мышц возникает характерная контрактура: наблюдается гиперэкстензия в пястнофаланговых и флексия в межфаланговых суставах. При тыльном сгибании кисти деформация увеличивается, а при ладонном — уменьшается.

Уатсон Джонс в случаях острой формы заболевания после установления диагноза предлагает следующий метод лечения:
1. анестезия плечевого сплетения для того, чтобы последующее вмешательство было безболезненным;
2. непременная репозиция, если локтевой сустав еще не репонирован;
3. удаление с конечности любой циркулярной повязки;
4. иммобилизация в положении умеренного сгибания для уменьшения давления в локтевом изгибе;
5. если эти мероприятия не приводят к улучшению кровообращения в течение 1—2 часов, то артерию следует освободить на уровне повреждения путем оперативного вмешательства.
Если артериальный пульс не восстанавливается и после этого, то прибегают к внутриартериальному введению папаверина.

По мнению Буннелла, важнейшим видом вмешательства является разрез глубокой фасции предплечья в пределах локтевого сгиба. При развившейся контрактуре Фолькмана применяется как консервативное, так и оперативное лечение. Сначала производится попытка исправления положения конечности. Нужно попытаться разогнуть пальцы при сгибательном положении в лучезапястном суставе. После выпрямления пальцев кисть переводится в положение тыльного сгибания.

Такой метод может быть применен в случае контрактуры незначительной степени. Среди хирургических методов наиболее старым является метод Аберле: перемещение точки начала мышц в дистальном направлении (Slide operation). Этот же способ был рекомендован позже Педжетом. Другие авторы для исправления контрактуры производят удлинение сухожилий. К другим методам относится укорочение костей предплечья путем остеотомии или артродеза.

Контрактура Фолькмана

Контрактура Фолькмана определяется как анкилоз суставов в результате недостаточности кровообращения. Контрактура – это стойкое ограничение естественной подвижности в суставе в результате его поражения, а также повреждения мышц, кожи, связок, фасций, нервов. Заболевание назвали в честь хирурга Ричарда фон Фолькмана.

Данное сложное заболевание лечат в Юсуповской больнице врачи хирурги-травматологи.

Ишемическая контрактура Фолькмана

При отсутствии кровообращения ткани организма погибают. Снижается эластичность мышц. Поражается и нервная ткань вследствие недостаточности кровообращения. Результатом нарушения кровообращения может быть слишком тугая повязка. Второй возможной причиной контрактуры Фолькмана может быть вывих костей или локтевого сустава, или перелом. Вследствие смещения отдельных отломков костей может возникнуть опасность сдавливания кровеносных сосудов, которые питают предплечье и кисти рук.

В случае перелома костей в районе локтевого сустава отломки могут перекрыть кровеносные сосуды, которые находятся в локтевом сгибе, вследствие чего может нарушиться кровообращение в области предплечья и кисти. Нервы и мышцы не получают кислород или снабжаются им недостаточно. Также не удаляются продукты распада, которые образовываются в процессе обмена веществ. Погибают клетки. Поражение тканей необратимо при нарушении кровообращения в мышцах на протяжении 4-6 часов. Неэластичная соединительная ткань заменяет со временем эластичные мышечные волокна. Нервы погибают в течение 12-24 часов. Движение кистью или пальцами рук становится невозможным в результате поражения нервных окончаний и мышц.

При первых симптомах следует обратиться за помощью. Симптомами контрактуры Фолькмана являются:

  • атрофия нервных окончаний;
  • снижение эластичности мышц;
  • «когтистая лапа»;
  • снижение подвижности суставов.

Лечение контрактуры Фолькмана

В случае длительного нарушения кровообращения пораженные нервы и мышцы не поддаются лечению. Врачи могут сохранить только близлежащие мышцы в случае, если они были не полностью поражены. Главной задачей является вновь обеспечить достаточное кровоснабжение всех тканей. Необходимо устранить причину, которая препятствует току крови, а затем усилить кровообращение. Эффективным методом считаются контрастные ванночки для рук. Руки пациента погружают в холодную воду, а затем в горячую. Приводят в движение мышцы и суставы. С помощью шины фиксируют сустав запястья в разогнутом положении. Таким образом мобилизуются еще не полностью пораженные мышцы и пациент может сам удерживать и брать предметы.

Если в результате падения на руку наблюдается боль в локтевом суставе на протяжении длительного времени, необходимо срочно обратиться к врачу, даже при условии, что движение в районе сустава запястья не ограничено. Если происходит сдавливание кровеносных сосудов в результате вывиха или перелома, пациента приходится оперировать. Такое решение врач принимает только после тщательного изучения рентгеновского снимка.

Читать еще:  Синовит голеностопного сустава (реактивный, теносиновит), его лечение

Лечение контрактуры Фолькмана является очень длительным процессом, первые результаты которого появляются нескоро. Но ни в коем случае нельзя останавливаться и прекращать лечение. Врачи Юсуповской больницы окажут всю необходимую помощь и поддержку на пути восстановления пациента.

Контрактура Фолькмана. Лечение и профилактика

Мероприятия по профилактике контрактуры Фолькмана должны состоять в очень деликатных манипуляциях во время сопоставления обломков, правильной иммобилизации и гипотермии. После перелома на верхнюю конечность на любом уровне следует накладывать циркулярную повязку без странгуляций. После затвердения следует рассечь повязку. В такой ситуации считается, сто гипсовая шина более безопасна, поэтому циркулярная повязка используется только в крайних случаях. Следует помнить, что правильное сопоставление отломков уменьшает отёк тканей и улучшает возможность кровообращения. Нужно стараться избегать фиксации под острым углом верхней конечности в локтевом суставе.

При первых симптомах нарушения кровообращения следует разрезать или ослабить циркулярную повязку и разогнуть конечность до восстановления кровообращения. Если у пациента наблюдается отёчность тканей или гематома, следует лечить его в стационаре, где врачи смогут применить постоянное вытяжение. Необходим постоянный контроль над состоянием пульса. Очень важен постоянный уход со стороны квалифицированного медперсонала, так как от этого зависит дальнейшее выздоровление и качество жизни пациента. В Юсуповской больнице пациенту обеспечат необходимый покой и эффективное лечение. Записаться на приём можно круглосуточно по телефону Юсуповской больницы.

Диагностика и профилактика ишемической контрактуры Фолькмана

Ограниченные двигательные возможности сустава в медицине принято называть контрактурой. Ишемическая контрактура Фолькмана получила свое название благодаря ученому, определившего клиническую картину данного синдрома еще в конце 19 века. Причины возникновения заболевания Фолькман видел в острой артериальной недостаточности. Даже уже современные достижения в области медицины доказали, что в основе недуга лежит ишемическая болезнь нервов, которая приводит к иннервации мускулатуры.

Как правило, контрактура развивается очень быстро, затрагивая плечевой сустав, предплечье. Часто сопровождается болевым синдромом на фоне перелома костной ткани и кровоизлияния в области плечевого, локтевого суставов. При этом происходит дисфункция срединного, локтевого, лучевого нерва. Одновременно страдают кисти и пальцы руки. В результате рубцовых формирований, запястные мышцы-сгибатели укорачиваются, отчасти утрачивают двигательную функцию.

Классификация

Специалисты выделяют несколько методов классификации контрактуры. Среди них:

  • врожденная, приобретенная;
  • пассивная, активная подразделяются по степени двигательной функции;
  • сгибательная, разгибательная контрактура зависят от положения конечности, области ограничения подвижности;
  • отводящая, приводная;ротационная, объединенная показывают подвижность сустава.

Сгибательная и приводная контрактура чаще других видов встречаются в медицинской практике.

Причины возникновения

Развитие контрактуры происходит стремительно, занимая всего несколько часов. Чаще всего недуг наблюдается у детей и этому способствуют следующие причины:

  • если в случае травмы был длительное время наложен тугой кровоостанавливающий жгут;
  • долгосрочное пребывание в циркулярных гипсовых повязках;
  • травма плечевой мышцы;
  • перлом локтевого сустава;
  • перелом предплечья;
  • укусы животных;
  • неадекватные физические нагрузки;
  • побочные действия отдельных лекарственных препаратов, вводимых в предплечье;
  • нарушение кровообращения в области плеча, предплечья;
  • заболевания позвоночника, остеохондроз, межпозвонковые грыжи шейного отдела.

Ишемическая контрактура Фолькмана чаще всего развивается в результате травмы руки или предплечья. Возникающая на травмированной области отечность, создает неблагоприятные условия для нормального кровотока. Длительное нарушение кровообращения повреждает нервы и мышцы. Последние становятся жесткими, напряженными. После сокращения такой мышце сложно выпрямиться и принять первоначальное положение. В запущенных случаях болезни происходит деформация суставов запястья, пальцев руки.

Виды контрактуры

В зависимости от клинической картины, заболевание принято разделять на следующие виды:

  • мягкая контрактура, недуг захватывает не более трех пальцев, которые теряют или имеют ограниченную чувствительность;
  • при умеренном течении заболевания, теряют чувствительность, находятся в согнутом положении все пальцы руки, запястью трудно вернуться висходное положение;
  • тяжелая стадия контрактуры протекает на фоне полнейшей потери чувствительности конечности, так как плечевые мышцы блокируют двигательную функцию запястья и пальцев.

Диагностика

Полное исследование любого вида контрактуры включает в себя:

  • анамнез заболевания;
  • рентгенологическое обследование особенно показано при врожденных пороках, осложнениях контрактуры с вторичными артрогенными изменениями в суставе;
  • компьютерная томография;
  • магнитно – резонансная томография;
  • измерения амплитуды движения пораженного сустава с помощью угломера.

Профилактика

Как правило, лечение назначается индивидуально, исходя из клинической картины, этимологии, тяжести заболевания. Консервативные методы лечения становятся первоочередными в борьбе с недугом. Они показывают стабильно высокую эффективность. В случае необходимости провести оперативное вмешательство, консервативное лечение является подготовительным этапом, включающим:

  • лечебную физкультуру, в рамках которой показаны пассивные и активные упражнения, выполняемые несколько раз в течение дня;
  • сероводородные теплые ванны;
  • плавание прекрасно нормализует кровоток, адекватно распределяет нагрузку на все мышцы;
  • озокерито — парафиновые компрессы;
  • расслабляющая терапия помогает нейтрализовать мышечный спазм, растянуть мышцу, придать ей эластичность и прочность;
  • электрофорез с такими препаратами, как Ледаза, Ронидаза назначаются при воспалительных процессах, глубоком смещении связок.

В крайних случаях прибегают к оперативному вмешательству, с помощью которого проводят эндопротезирование пораженного сустава. Подвижность восстанавливают с помощью артропластической операции. Чаще всего крайние меры лечения требуют плечевой, тазобедренный, коленный суставы. Область контрактуры надрезают, кости обрабатывают специальными препаратами на основе органических, металлических, пластмассовых материалов. Таким образом, достигается максимальная прочность сустава, обеспечивается его подвижность.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector