56 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Интраабдоминальная гипертензия

Интраабдоминальная гипертензия

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ; англ. abdominal compartment) — увеличение давления внутри брюшной полости выше нормы, следствием которой может стать нарушение функций сердца, лёгких, почек, печени, кишечника пациента.

У здорового взрослого человека внутрибрюшное давление составляет от 0 до 5 мм рт.ст. У взрослых пациентов в критическом состоянии внутрибрюшное давление до 7 мм.рт.ст. также считается нормальным. При ожирении, беременности и некоторых других состояниях возможен хронический подъем внутрибрюшного давления до 10–15 мм рт.ст., к которым человек успевает адаптироваться и которые не играют большой роли по сравнению с резким повышением внутрибрюшного давления. При плановой лапаротомии (хирургическом разрезе передней брюшной стенки) может достигать 13 мм рт.ст.

В 2004 году на конференции World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) было принято следующее определение: интраабдоминальная гипертензия — это устойчивое повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт.ст. и более, которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4–6 часов.

Внутрибрюшное давление отсчитывается от уровня среднеподмышечной линии при положении пациента на спине в конце выдоха при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки.

Выделяют следующие степени интраабдоминальной гипертензии в зависимости от величины внутрибрюшного давления:

  • I степень — 12–15 мм рт.ст.
  • II степень — 16–20 мм рт.ст.
  • III степень — 21–25 мм рт.ст.
  • IV степень — более 25 мм рт.ст.

Примечание. Конкретные пороговые значения внутрибрюшного давления определяющие норму и степени интраабдоминальной гипертензии до настоящего времени являются предметом обсуждений в медицинском сообществе.

Инттаабдоминальная гипертензия может развиваться вследствие тяжелой закрытой травмы живота, перитонита, панкреонекроза, других заболеваний органов брюшной полости и оперативных вмешательств.

По данным исследования, проведенного в Западной Европы, интраабдоминальная гипертензия выявляется у 32 % пациентов, поступающих в отделений реанимации и интенсивной терапии. У 4,5 % этих пациентов развивается синдром интраабдоминальной гипертензии. При этом развитие интраабдоминальной гипертензии в период нахождения больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии является независимым фактором летального исхода, имеющей относительный риск примерно 1,85 %.

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальная гипертензия приводит к нарушениям многих жизненно важных функций органов, находящихся в брюшине и соседствующих с ней (развивается полиорганная неодостаточность). В результате развивается синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ; англ. abdominal compartment syndrome). Синдром интраабдоминальной гипертензии — симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности.

Имеют место, в частности, следующие механизмы воздействия интраабдоминальной гипертензии на органы и системы человека:

  • повышенние внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного возврата
  • смещение диафрагмы в сторону грудной полости приводит к механической компрессии сердца и магистральных сосудов и как следствие повышению давления в системе малого круга
  • смещение диафрагмы в сторону грудной полости значительно повышает внутригрудное давление, в результате чего снижаются дыхательный объем и функциональная остаточная емкость легких, страдает биомеханика дыхания, быстро развивается острая дыхательная недостаточность
  • компрессия паренхимы и сосудов почек, а также гормональный сдвиг приводят к развитию острой почечной недостаточности, снижению гломерулярной фильтрации и, при интраабдоминальной гипертензии более 30 мм рт. ст., к анурии
  • компрессия кишечника ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки, ее отеку с развитием внутриклеточного ацидоза, что в свою очередь приводит к транссудации и экссудации жидкости, и увеличению интраабдоминальной гипертензии
  • увеличение внутричерепного давления и снижение перфузионного давления головного мозга.

Летальность от синдром интраабдоминальной гипертензии при отсутствии лечения достигает 100 %. При своевременном начале лечения (декомпрессии) летальность около 20 %, при позднем — до 43–62,5 %.

Интраабдоминальная гипертензия не всегда приводит к развитию СИАГ.

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику СИАГ
Методы измерения внутрибрюшного давления

Измерение давления непосредственно в брюшной полости возможно при лапороскопии, при наличии лапоростомы или при перитониальном диализе. Это наиболее корректный метод измерения внутрибрюшного давления, однако он достаточно сложен и дорог, поэтому на практике используют непрямые методы, при которых производят измерения в полых органах, чья стенка находится в брюшной полости (соседствует с ней): в мочевом пузыре, прямой кишке, бедренной вене, матке и других.

Наибольшее распространение получила методика измерения давления в мочевом пузыре. Метод позволяет осуществлять мониторинг за данным показателем на протяжении длительного срока лечения больного. Для измерения давления в мочевом пузыре используют катетер Фолея, тройник, прозрачную трубку от системы для переливания крови, линейку или специальный гидроманометр. При измерении пациент находится на спине. В асептических условиях в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, раздувается его баллончик. В мочевой пузырь, после его полного опорожнения, вводится до 25 мл физиологического раствора. Катетер пережимается дистальнее места измерения, и к нему с помощью тройника подключается прозрачная трубочка от системы. Уровень давления в брюшной полости оценивается по отношению к нулевой отметке – верхнему краю лонного сочленения. Через мочевой пузырь давление в брюшной полости не оценивают при его травме, а также при сдавлении пузыря тазовой гематомой. Измерение пузырного давления не производят, если существует повреждение мочевого пузыря или сдавление его тазовой гематомой. В этих случаях оценивают внутрижелудочное давление. Для этих целей (а также при измерении давления в других полых органах, в том числе, в мочевом пузыре) возможно применение аппаратуры, измеряющих давление по водно-перфузионному принципу, например, прибора «Гастроскан-Д».

Симптомы и лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии

Гемодинамические нарушения в организме человека сопровождаются серьезными проблемами, а в ряде случаев и угрозой для жизни. Синдром интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) – это устойчивое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) до 15 мм. рт. ст. и более, которое фиксируется при трехкратных стандартных замерах с интервалом 5–6 часов. Он не формируется при колебаниях показателей, связанных с проведением лапаротомии или в процессе движений диафрагмы, поскольку кратковременное увеличение ВБД не имеет значения в клинической практике.

Читать еще:  Имбирь, мед и лимон как они влияют на давление

Данная патология широко распространена, особенно среди пациентов, попадающих в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также у людей, перенесших обширные хирургическое вмешательства. Синдром интраабдоминальной гипертензии в анестезиологическом обществе считается жизнеугрожающим состоянием, поскольку провоцирует развитие полиорганной недостаточности. Процент летального исхода при возникновении данного расстройства крайне высок, поскольку оно зачастую связано с наличием сопутствующих проблем.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

Принято разделять несколько этиологических групп развития недуга:

  1. Осуществление хирургических вмешательств, которые сопровождаются интенсивными кровотечениями и травматизацией тканей. Выявленное до проведения лечения или в результате операции воспаление брюшины повышает риск возникновения синдрома интраабдоминальной гипертензии. При этом лапароскопические техники чаще приводят к развитию недуга. Это связано с тем, что для работы с приборами требуется создание пневмоперитонеума, то есть нагнетание воздуха в брюшную полость.
  2. ИАГ провоцируется травматическими повреждениями органов, не связанными с проведением хирургических вмешательств. Подобный каскад реакций возможен при переломах таза, серьезных ожоговых повреждениях, а также отечности внутренних органов и образовании гематом.
  3. Данная проблема является осложнением терапевтических недугов. Она формируется на фоне сепсиса при длительных инфекционных заболеваниях и при развитии некроза поджелудочной железы в результате значительного ее воспаления. Повышение внутрибрюшного давления регистрируется и при росте новообразований, которые механически воздействуют на сосуды. Возникновение кишечной непроходимости, сопровождающееся увеличением ЖКТ в объеме, повышает риск гемодинамических нарушений.
  4. К числу факторов, способных спровоцировать развитие ИАГ, относят также ацидоз, различные заболевания системы свертывания, переливания больших объемов крови и снижение общей температуры тела.

Принято выделять первичный синдром, который формируется из-за развития патологии в брюшной полости, а также вторичный, возникновение которого связано с расстройствами, локализующимися за пределами живота. Хроническая проблема развивается при прогрессировании длительно протекающих сопутствующих заболеваний.

Влияние ИАГ

Всемирное общество по абдоминальному компартмент-синдрому уделяет большое внимание данному расстройству, поскольку оно имеет множество последствий для организма.

На систему кровообращения

Увеличение внутрибрюшного давления негативно влияет на гемодинамическое равновесие. Происходит сдавливание вен, что способствует нарушению нормального оттока жидкости и развитию застойных явлений. Возникает гипертензия в малом круге кровообращения, что со временем провоцирует снижение сердечного выброса.

На дыхательную систему

Классическим проявлением ИАГ является развитие одышки. Она связана со смещением диафрагмы в грудную полость, поскольку давление в брюшной повышается. Такой каскад реакций приводит к возникновению гипоксии и накоплению в организме углекислого газа, имеющего токсическое действие.

На систему мочевыделения

При ИАГ происходит механическое сдавливание как сосудов, питающих почки, так и непосредственно их рабочей ткани. Уменьшается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к усугублению проявлений заболевания.

На органы брюшной полости

Патологические процессы обусловлены механическим сдавливанием кровеносного русла. Это негативно сказывается на состоянии кишечника, печени и селезенки. Из-за нарушения поступления к ним кислорода и питательных веществ формируется полиорганная недостаточность.

На ЦНС

В результате гемодинамических нарушений изменяется и внутричерепное давление, поскольку затрудняется отток крови по венозной системе. Негативное воздействие на нервные клетки оказывает также накопление продуктов метаболизма из-за нарушения их выведения печенью и почками.

Степени ИАГ

Синдром варьируется по тяжести. Клинические проявления зависят от того, насколько сильно повышено внутрибрюшное давление. В связи с этим принято различать 4 степени синдрома интраабдоминальной гипертензии:

  1. Увеличение показателей до 12-15 мм. рт. ст.
  2. Уровень давления достигает 16-20 мм. рт. ст.
  3. ВБД находится в пределах 21-25 мм. рт. ст.
  4. Последняя степень сопровождается увеличением давления более 25 мм. рт. ст.

Диагностика

Симптомы расстройства неспецифичны. Поэтому подтверждение проблемы основано на нескольких критериях. Основное из них – повышение ВБД до 15 мм. рт. ст. Классическим признаком является развитие ацидоза и системной гипоксемии. Регистрируется также снижение суточного объема мочи. Показательно и значительное улучшение состояния пациента после проведения декомпрессии.

Процедура измерения внутрибрюшного давления отличается от стандартной тонометрии, проводимой в домашних условиях или на приеме у терапевта. Существуют несколько методов, позволяющих оценить данный показатель. Прямые техники заключаются во введении в полость специального катетера, который устанавливается в качестве дренажа или для осуществления перитонеального диализа. Созданы и специальные датчики, которые активно применяются при хирургических вмешательствах. Они используются и при лапароскопических операциях, поскольку те связаны с нагнетанием воздуха. Косвенные методики включают в себя внутрипузырное, ректальное, маточное и ряд других измерений. Такие техники более просты в использовании, поскольку не требуют доступа к брюшной полости. Они применяются в стационарных условиях, во время нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

Мочевой пузырь имеет очень чувствительную стенку, которая реагирует на изменение ВБД. Это ее свойство и используется при внутрипузырном методе выявления синдрома интраабдоминальной гипертензии, которая на сегодняшний день считается «золотым стандартом». Процедуру осуществляют в положении пациента лежа на спине. Непрерывный метод измерения показателей давления практикуется редко, что связано с неудобством прибора для пациента.

Лечение

Борьба с недугом сводится к предупреждению развития полиорганной недостаточности за счет воздействия на основное заболевание, вызвавшее формирование ИАГ. Важнейшим этапом является восстановление моторики ЖКТ, а также использование седативных средств при выявлении у пациента психоэмоционального напряжения или возбуждения, что особенно важно при травмах. Основным методом лечения синдрома является проведение хирургической декомпрессии, направленной на временное увеличение объема брюшной полости за счет использования специальных техник.

Большое значение имеет и последующая профилактика резкого снижения давления, которое способствует формированию острой почечной и сердечной недостаточности. Проводится также терапия, направленная на предупреждение возникновения тромбоэмболии.

Отзывы

Георгий, 26 лет, г. Краснодар

Попал в страшную аварию, неделю провел в реанимации. Ничего не помню, но жена рассказывала, что долго не мог прийти в себя. Провели несколько хирургических операций, потому что образовались гематомы на внутренних органах, из-за чего развился синдром интраабдоминальной гипертензии. Оперировали повторно, чтобы снять давление. В себя пришел только спустя три месяца.

Анна, 34 года, г. Пенза

Долго мучилась от воспаления поджелудочной железы, в итоге развился панкреонекроз. Попала в больницу с подозрением на перитонит и синдром интраабдоминальной гипертензии. Провели операцию и поместили в ОРИТ, где я пролежала около 3–4 дней. Делали капельницы, уколы, домой выписали только через две недели.

Читать еще:  Ячмень на глазу у ребенка: что делать, как и чем лечить детей

ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Общество с ограниченной ответственностью

«Институт инновационных технологий»

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

в рамках НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

по специальности «Хирургия»

«ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ»

Трудоемкость: 36 академических часа /36 зачетных единиц

Специальность основная: «Хирургия»

Смежные специальности: нет

Форма обучения: дистанционная

Количество академических часов с использованием ДОТ – 36/36

Количество академических часов с использованием стажировки-0 Количество академических часов с использованием симуляции — 0

2019
Содержание

  1. Общая характеристика ДПП
  2. Учебный план ДПП
  3. Организационно-педагогические условия реализации ДПП
  4. Литература
  1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДПП
    • Нормативные правовые основания разработки программы

Нормативную правовую основу разработки программы составляют:

  • Федеральный закон № 273-ФЗ от 29.12.2012 «Об образовании в Российской Федерации»
  • Федеральный закон № 323-ФЗ от 22.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в
  • Приказ Минобрнауки РФ от 01.07.2013 № 499 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам».
  • Приказ МЗ РФ от 03.08.2012 № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях».
  • Квалификационная характеристика должности «Врач-хирург» (приказ МЗ РФ N 707н от 08.10.2015 г.)

Актуальность. Программа направлена на совершенствования имеющихся и получение новых компетенций, необходимых для профессиональной деятельности, повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации «Врач-хирург».

Цель дополнительной профессиональной программы повышения квалификации заключается в удовлетворении образовательных и профессиональных потребностей, обеспечении соответствия квалификации врачей меняющимся условиям профессиональной деятельности, а также совершенствовании профессиональных компетенций при оказании квалифицированной помощи пациентам при интраабдоминальной гипертензии в рамках имеющейся квалификации по специальности «Хирургия».

Трудоемкость освоения – 36 академических часов.

В содержании дополнительной профессиональной программы повышения квалификации рассматриваются причины, приводящие к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), влияние ИАГ на различные системы жизнедеятельности человека, диагностика и лечение ИАГ.

Содержание Программы построено в соответствии с модульным принципом, структурными единицами модуля являются разделы (например, 1.). Каждый раздел дисциплины подразделяется на темы (например, 1.1), каждая тема – на элементы (например, 1.1.1.).

Документ, выдаваемый по окончании обучения: удостоверение установленного государством образца.

  • Категория обучающихся: врачи-хирурги
  • Планируемые результаты обучения

В планируемых результатах отражается преемственность с профессиональным стандартом и квалификационной характеристикой врача-хирурга. Результаты обучения направлены на совершенствование компетенций, приобретенных в рамках ранее полученной профессиональной подготовки.

Характеристика профессиональных компетенций врача-специалиста, подлежащих

совершенствованию:

У обучающегося совершенствуются следующие универсальные компетенции:

  • готовность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (УК-1);

У обучающихся совершенствуются следующие общепрофессиональные компетенции:

  • способность и готовность формировать у пациентов и членов их семей мотивацию, направленную на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ОПК-1)
  • готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6).

У обучающихся совершенствуются профессиональные компетенции:

  • готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1);
  • готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
  • готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи (ПК-6).

Характеристика профессиональных компетенций врача-специалиста, формирующихся в результате освоения данной программы обучения

  • способность и готовность к постановке диагноза на основании диагностического исследования;
  • способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма пациентов для своевременной диагностики интрааабдоминальной гипертензии;
  • способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы интраабдоминальной гипертензии, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при интраабдоминальной гипертензии и компартмент-синдроме, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего и осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ);
  • способность и готовность выполнять основные лечебно-диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний при выполнении хирургических вмешательств.

Перечень знаний, умений и навыков, обеспечивающих совершенствование профессиональных компетенций в ходе освоения данной программы:

После прохождения цикла врач должен знать:

  • причины возникновения ИАГ;
  • классификацию ИАГ;
  • влияние ИАГ на системы жизнедеятельности человека
  • методы профилактики ИАГ и копартмент синдрома

После прохождения цикла врач должен уметь:

  • выявлять симптомы ИАГ и копартмент синдрома;
  • проводить измерение внутрибрюшного давления;
  • определять хирургическую тактику с использованием реанимационной и интенсивной терапии, неинвазивных и миниинвазивных технологии;
  • После прохождения цикла врач должен владеть навыками:
  • выявления симптомов ИАГ и копартмент синдрома;
  • мониторирования внутрибрюшного давления;
  • интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики
  • неинвазивных и миниинвазивных технологии в коррекции интраабдоминальной гипертензии.
  • ОРГАНИЗАЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ДПП

Обучение проводится на базе обучающей платформы (системы дистанционного обучения). В учреждении сформирована электронная информационно-образовательная среда, в которой размещены папки по учебному модулю: учебная программа, формируемые компетенции, обучающие материалы и вопросы для самоконтроля по каждому разделу, тестовые задания, интернет-ссылки, нормативные документы.

Каждый обучающийся получает свой оригинальный пароль, который дает доступ к учебным материалам портала и позволяет идентифицировать личность при подтверждении результатов обучения.

С целью проведения оценки знаний используются тестовые задания, содержащие вопросы с несколькими вариантами ответов.

Примеры тестовых заданий.

  1. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ИЗМЕРЕНИЯ ВБД ЯВЛЯЕТСЯ ИЗМЕРЕНИЕ ЕГО ПУТЕМ ИЗМЕРЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ:

в) мочевого пузыря

  1. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ ВБД РУТИННЫМ СПОСОБОМ ЧЕРЕЗ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ СТОЛБИК ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА ХЛОРИДА НАТРИЯ ПОДНЯЛСЯ НА ВЫСОТУ 20 СМ ОТ УРОВНЯ СРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИНИИ. ПРИ ПЕРЕВОДЕ В ММ РТ. СТ. ПОКАЗАТЕЛЬ ДАННОГО ДАВЛЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ:
  1. У БОЛЬНОГО СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛЬЮ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОТН, ИМЕЮТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАННОМУ БОЛЬНОМУ МОЖНО ОТСРОЧИТЬ НА:

д) больной нуждается в неотложной операции

  1. ФОРМИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ОПУХОЛИ ПРИ ОТН ДОПУСТИМО У БОЛЬНОГО ПРИ ПОКАЗАТЕЛЯХ ИАГ:

а) 10-15 мм рт. ст.

б) 16-20 мм рт. ст.

Читать еще:  Диета после операции по удалению желчного пузыря правила питания, меню и рецепты блюд

в) 21-25 мм рт. ст.

г) более 25 мм рт. ст.

д) правильные ответы а и б

  1. У БОЛЬНОГО ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ ПОДТВЕРЖДЕН ДИАГНОЗ ОТН ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ. ВБД У БОЛЬНОГО СОСТАВИЛО 14 ММ РТ. СТ. НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ И ПРЕДОПЕРАЦИОННУЮ ПОДГОТОВКУ ДАННОГО БОЛЬНОГО ДОПУСТИМО ПОТРАТИТЬ НЕ БОЛЕЕ:

д) больной нуждается в неотложной операции

  1. У БОЛЬНОГО СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛЬЮ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОТН, ПОКАЗАТЕЛЬ ВБД СОСТАВИЛ 38 ММ РТ. СТ. ПОСЛЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ДАННОМУ БОЛЬНОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНИТЬ:

а) диагностическую лапароскопию с целью стадирования опухолевого

б) дооперационную декомпрессию ТК

в) декомпрессивную лапаротомию

г) колостомию из мини-лапаротомного доступа

Интраабдоминальная гипертензия

Введение. Несмотря на существенные достижения в лечении пациентов с экстренной абдоминальной патологией, по-прежнему высока частота летальных исходов у данной категории больных в связи с развитием у них тяжелых осложнений [1, 3, 4], в том числе полиорганной недостаточности, в патогенезе которой одним из ключевых факторов является повышение интраабдоминального давления [2, 5]. При этом до настоящего времени не разработаны мероприятия, направленные на снижение интраабдоминального давления в предоперационном периоде.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии путем применения эпидуральной анестезии в предоперационном периоде у пациентов с экстренной хирургической патологией, осложненной полиорганной недостаточностью.

Материалы и методы. Проведено обследование 157 пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у пациентов с экстренной хирургической патологией. Группу сравнения составили 62 пациента, у которых анальгетический компонент предоперационной подготовки был представлен применением раствора промедола в стандартной дозировке 20 мг внутримышечно. Исследуемую группу составили 95 (60,5 %) пациентов, которым в комплекс предоперационной подготовки в качестве анальгетической составляющей был включен нейроаксиальный компонент с введением 5 мл 0,75 % раствора ропивакаина болюсом с последующим переходом на постоянную инфузию 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 10 мл/ч. В обеих группа объем предоперационной инфузионной терапии составил в среднем 38 ± 4,2 мл/кг. Больные в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести исходного состояния.

Среди причин развития СИАГ преобладала острая хирургическая патология: гнойно-некротические формы деструктивного панкреатита – у 33 (21,0 %) пациентов, острая толстокишечная непроходимость – у 26 (16,6 %) больных, травматическое повреждение органов брюшной полости – у 27 (17,2 %) пациентов, острая тонкокишечная непроходимость – у 23 (14,7 %), перфорация тонкой/толстой кишки – у 20 (12,7 %) пациентов, острый деструктивный холецистит – у 12 (7,6 %), у 8 (5,1 %) пациентов – острый деструктивный аппендицит и у 8 (5,1 %) – перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) выявило преобладание II степени – у 18 (29,1 %) пациентов группы сравнения и 43 (45,3 %) пациентов исследуемой группы и III степени – у 25 (40,3 %) и 31(32,6 %) пациентов соответственно степеней гипертензии. Следует отметить, что у 15 (24,1 %) пациентов группы сравнения и 14 (14,7 %) пациентов исследуемой группы уже при I степени интраабдоминальной гипертензии манифестировала органная недостаточность.

Оценка степени напряжения передней брюшной стенки проводилась с использованием двух основных характеризующих показателей: упругости и комплайнса. Измерение упругости передней брюшной стенки дает объективную оценку прироста внутрибрюшного давления и косвенно свидетельствует о напряжении или расслаблении мышц передней брюшной стенки. Для более адекватной оценки способности брюшной полости к увеличению объема при повышении внутрибрюшного давления нами предложено введение в клиническую практику термина комплайнс или податливость брюшной полости – это величина, демонстрирующая насколько мл увеличится объем брюшной полости при повышении давления на 1 мм рт. ст. Комплайнс является расчетным показателем обратно пропорциональным упругости (комплайнс = 100 мл/упругость, мм рт. ст.). Размерность комплайнса – мл/мм рт. ст. Таким образом, предложенный термин позволяет объективно оценить способность брюшной полости к увеличению внутреннего объема при повышении внутрибрюшного давления на 1 мм рт. ст. в зависимости не только от степени напряжения или расслабления мышц передней брюшной стенки, но и состояния органов брюшной полости и ее содержимого.

Наиболее часто признаки органной недостаточности были выявлены со стороны респираторной системы – у 143 (91,1 %) пациентов, со стороны сердечно-сосудистой системы – у 132 (84,1 %), признаки поражения почек – у 102 (64,9 %), печени – у 47(29,9 %) пациентов. Коагуляционные нарушения по уровню тромбоцитов встречались у 25 (15,9 %) пациентов. Нарушения со стороны ЦНС, оцениваемые по шкале комы Глазго – у 8 (5,1 %) больных. У всех отмечались нарушения кислотно-щелочного равновесия, проявляющиеся метаболическим ацидозом с респираторной компенсацией у 58 (36,9 %) больных, смешанным респираторным и метаболическим ацидозом у 99 (63,1 %) пациентов. При этом в группе сравнения у 27 (43,55 %) больных выявлен метаболический ацидоз с респираторной компенсацией и у 35 (56,45 %) – смешанный респираторный и метаболический ацидоз. В исследуемой группе у 31 (32,63 %) и 64 (67,37 %) пациентов соответственно.

В комплекс интенсивной предоперационной подготовки была включена инфузионная терапия, которая в среднем составила 38 ± 4,2 мл/кг. При выявлении признаков острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности пациентам по показаниям проводились различные методы респираторной поддержки (от подачи увлажненного кислорода до различных режимов неинвазивной и инвазивной ИВЛ), инотропная поддержка препаратами добутамин и/или допамин в стандартных дозировках.

Оценку интраабдоминального давления проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методике: I. Kron et al. (1998) [2, 4]. Оценку эффективности обезболивания проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Контрольными этапами исследования явились: поступление пациента, период максимального действия анальгетического компонента (25–30 мин после начала обезболивания), завершение предоперационной подготовки (114±18 мин от момента поступления пациента в ОРИТ), проведение лапаротомии.

Результаты и их обсуждение. Применение эпидуральной анестезии приводит к статистически более достоверному снижению болевых ощущений независимо от степени выраженности интраабдоминальной гипертензии. В исследуемой группе на период развития максимального действия ропивакаина выявлено снижение болевых ощущений у больных с I степенью ИАГ с 6,71±0,61 до 3,07±0,62 баллов, со II степенью ИАГ с 6,49±0,92 до 3,37±0,55 баллов, с III степенью с 6,97±0,84 до 3,36±0,78 баллов (р

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector