Диагностика и хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К хирургическим заболеваниям щитовидной железы относятся зоб и рак.

Зоб. Щитовидная железа вырабатывает необходимые для нормальной жизни организма тиреоидные (гр. thyreoeides — щитовидный) гормоны. Для этого она потребляет поступа-ющий’в организм йод. Потребность организма в йоде очень мала — 200 мкг в сутки, но и она не всегда обеспечивается, тогда развивается зоб.

Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное ни с воспалительным, ни с опухолевым процессом. Общепринятая классификация зоба разделяет

заболевания на эндемический, эпидемический и спорадический зоб. Причиной первых двух групп заболевания считается недостаток йода в питьевой воде той местности, где заболевает много людей.

По величине различают зоб пяти степеней:

— при 1-й увеличен только перешеек железы, видимый при глотании;

— при 2-й увеличены и доли железы;

— при 3-й железа видна при наружном осмотре шеи;

— при 4-й форма шеи резко изменена;

— при 5-й зоб достигает очень больших размеров и свисает на грудь.

По строению зоб может быть диффузным (увеличена вся железа), узловым (на железе есть узлы) и смешанным.

Зоб может быть без нарушения функции железы и с нарушением ее либо в сторону увеличения (гипертиреоз), либо в сторону снижения (гипотиреоз).

Симптомы. При диффузном нетоксическом зобе в области железы обнаруживается безболезненное образование плотной или мягкой консистенции, которое при глотании смещается. Конфигурация шеи изменена.

При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на конфигурацию шеи, а затем провести пальпацию: больного следует посадить спиной к себе со слегка наклоненной вперед и вниз головой, шею нужно охватить большими пальцами сзади, остальными спереди. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения. Пальпация определяет границы, величину, плотность, болезненность и подвижность железы.

Возможно, не удастся определить нижнюю границу железы — это бывает при загрудинном зобе. Диагноз уточняется при рентгенографии и при радиоизотопном исследовании, когда определяются участки железы, поглощающие и не поглощающие йод.

Если зоб узловой, то лечение оперативное из-за возможности ракового перерождения; если зоб диффузный при гипофункции железы, то лечение терапевтическое.

Зоб может давить на трахею и пищевод, затрудняя дыхание и глотание, тогда лечение хирургическое: удаление щитовидной железы или ее части.

При подготовке и проведении операции следует помнить о хорошем кровоснабжении железы и предвидеть кровопотерю.

Диффузный токсический зоб(базедова болезнь). Это заболевание связано с гипертиреозом и возникает при различных психотравмах и гормональных нарушениях, связанных с абортами и др. Чаще болеют женщины 20-40 лет. Они жалуются на раздражительность, слабость, быструю утомляемость и смену настроения. У таких женщин наблюдается выпадение волос, дрожание рук (тремор), усиленное сердцебиение, плохой сон. Очень характерны глазные симптомы: экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание (“застывший взгляд”), припухлость век и др. Избыточная теплопродукция приводит к непереносимости тепла, похудению, жажде и повышенному аппетиту.

Лечение проводится терапевтическое с помощью успокаивающих и йодных препаратов. При отсутствии эффекта проводят струмэктомию (удаление щитовидной железы) оперативным путем. Показанием к операции также будет малигнизация (переход в рак), сдавление трахеи или наличие большого образования в области железы, что является косметическим дефектом.

При струмэктомии оставляют минимальный участок ткани железы. При подготовке к операции ставят цель улучшить гемодинамику и снизить возбудимость больного. Возможные проблемы больного в послеоперационном периоде: ларингоспазм, криз, спадение трахеи.

Рак щитовидной железы.Заболевание может возникнуть при узловом зобе, при облучении в детском возрасте (особенно области вилочковой железы), при семейной предрасположенности.

Женщины болеют чаще. Диагностика затруднена отсутствием видимой симптоматики. Метастазирование происходит в лимфоузлы шеи, средостения и легких.

Лечение заключается в полном удалении железы после гистологического подтверждения диагноза.

При подготовке к операции на щитовидной железе необходимо помнить, что проблемы предоперационного периода усугубляются особенностями нервной системы у таких больных. Медицинская сестра должна провести беседу с больным, которого будет беспокоить и обезболивание, и рубец на шее, и страх потерять голос. Его необходимо предупредить о возможном наличии дренажа в ране.

После операции больной должен лежать на спине ровно, не запрокидывая голову. Больному необходимо объяснить, какие движения можно делать, а какие нет, чтобы создать покой в послеоперационной ране. Он в течение нескольких дней может испытывать затруднения дыхания, пока не рассосется внутренняя гематома, оказывающая давление на трахею. Иногда возникает необходимость трахеостомии. Осиплость голоса — временная, об этом тоже нужно предупреждать больного.

Швы и дренажи будут удалены достаточно быстро. При выписке необходимо разъяснить пациенту правила приема лекарственных препаратов.

ОПУХОЛИ ШЕИ

Из доброкачественных опухолейна шее встречаются липомы и лимфангиомы. Липомы — опухоли из жировой ткани — могут достигать больших размеров. Они мягкие и безболезненные, подвижные, с четкими границами. Лимфангиомы — опухоли лимфатических тканей, они могут быть простые и кистозные. От этого зависит размер опухоли. Часто большие кистозные опухоли располагаются в надключичной области.

Лечение. Оба вида опухолей иссекаются оперативным путем.

Из злокачественных опухолейопасна лимфосаркома, которая дает отдаленные метастазы, и лимфогранулематоз — злокачественное заболевание лимфатических узлов.

Лечение оперативное, химиотерапевтическое или лучевая терапия в зависимости от стадии заболевания, состояния организма и наличия метастазов.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ШЕИ

На шее можно наблюдать развитие кисты.По средней линии располагаются срединные кисты, на боковой поверхности — боковые. Кисты растут медленно и долго не беспокоят больного. К врачу, как правило, обращаются в случаях воспаления кисты или если она является косметическим дефектом.

Лечение. Кисты оперативно иссекают.

Свищина шее могут быть врожденными или следствием нагноения кисты. Врожденные имеют длинный ход и открываются на кожу шеи. Из свища выделяется слизистое отделяемое. В случаях воспаления свища появляются признаки местной воспалительной реакции.

Лечение. Свищи лечатся оперативно, иссечением.

Кривошея— врожденное заболевание, связанное с укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У больных голова повернута и наклонена.

Лечение чаще консервативное: массаж, гипсовая повязка, но возможно и оперативное лечение, если причина кривошеи в рубцах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. В чем заключается особенность ранений области шеи?

2. Какие последствия могут возникнуть при ранении сосудов шеи?

3. Назовите отделы пищевода, где чаще всего задерживаются инородные тела.

4. Как меняется клиническая картина в зависимости от расположения инородного тела в пищеводе?

5. Назовите симптомы эзофагита.

6. Назовите методы обследования пациента с инородным телом пищевода.

7. Назовите методы извлечения инородного тела из пищевода.

8. Назовите основной метод лечения рака пищевода.

9. Почему при химических ожогах пищевода возникают разные виды некроза тканей?

10. Назовите клинические симптомы острого периода химического ожога пищевода.

11. Как меняется клиническая картина ожога пищевода в восстановительном периоде болезни?

12. Каким может быть исход ожога пищевода?

13. Назовите основные задачи неотложной помощи при химическом ожоге пищевода.

14. На какие моменты следует обратить внимание при сборе анамнеза у больного с ожогом пищевода?

15. Каким способом следует удалять химическое вещество из организма при ожоге пищевода?

16. Как нейтрализовать химическое вещество в организме больного при ожоге пищевода?

17. Назовите основные задачи ухода за больным с ожогом пищевода.

18. С какого дня после операции на пищеводе больному разрешается пить?

19. Назовите особенности питания больного после операции на пищеводе.

20. С какой целью проводится бужирование пищевода?

21. От чего зависит клиническая картина при попадании инородного тела в дыхательные пути?

22. Какие методы исследования применяются для диагностики инородного тела дыхательных путей?

23. Какими способами извлекаются инородные тела из дыхательных путей?

24. В каких случаях больным накладывается трахеостома?

25. Какие проблемы возникнут у больного с раком гортани?

26. С чем связано возникновение зоба?

27. Как меняется функция щитовидной железы при токсическом зобе?

28. Назовите характерные признаки базедовой болезни.

29. С какой целью производится струмэктомия?

30. В чем заключается уход за больным после струмэктомия?

Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выполнения занимают третье место после аппендэктомии и грыжесечения [7].

Актуальность проблемы диагностики лечения заболеваний ЩЖ определяется следующими основными параметрами: 1) чрезвычайной распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) в России и за рубежом при отсутствии адекватной массовой йодной профилактики [3]; 2) сложностью выбора лечебной тактики, в том числе определения показаний к операции [1, 6].

С января по декабрь 2002 г. в клинической больнице № 83 находились на лечении и были прооперированы 94 пациента с различными заболеваниями ЩЖ. Женщин среди них было 76, мужчин — 18. Возрастной состав пациентов, пол, верифицированный диагноз заболевания ЩЖ представлены в таблице 1.

Все пациенты на момент принятия решения об оперативном лечении находились в состоянии эутиреоза или компенсированного тиреотоксикоза и были подготовлены к операции с учетом рекомендаций эндокринолога и кардиолога. При определении размеров зоба мы придерживались более простой и доступной классификации ВОЗ 1994 г., однако на практике ориентировались на объективный объем ЩЖ, рассчитанный при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Основные этапы диагностики

Ультразвуковое исследование ЩЖ. Данный метод позволяет определить увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ, количество узлов в железе, их размеры и структуру. Клинически значимыми и требующими активных и лечебных мероприятий мы считаем узлы размером 1 см и более. Все больные с узлами ЩЖ 1 см и более подлежат обязательной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под ультразвуковым (УЗ) наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата. Точность исследования (информативность) в нашем стационаре составляет до 84%, чувствительность и специфичность метода — до 90%.

За указанный период нами были проанализированы эхограммы 261 пациента с узловыми образованиями ЩЖ из хирургического и эндокринологического отделений. Мы применяли стандартное УЗИ, а также цветовое допплеровское картирование (по методике эндокринологического научного центра РАМН) (рис.).

УЗ-характеристика некоторых заболеваний ЩЖ представлена в таблице 2.

По данным зарубежных авторов [7], кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром более 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные — в 12%, солидные — до 21%.

Радиоизотопное сканирование. По характеру накопления изотопа выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» типы узлов. Сцинтиграфическая характеристика узла не позволяет сделать заключение о его морфологической структуре. Этот метод применяется нами в первую очередь для диагностики функциональной автономии (ФА) ЩЖ (унифокальная ФА, в том числе тиреотоксическая аденома; мультифокальная ФА, в том числе многоузловой токсический зоб; диссеминированная ФА).

Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. 99м Тс, наиболее распространенный и используемый изотоп, с коротким периодом полураспада (6 ч), который, подобно йоду, активно накапливается в ЩЖ, но в отличие от него не подвергается органификации (низкое поглощение препарата ЩЖ значительно снижает дозу облучения) и дает возможность оценить динамику кровотока через ЩЖ и скорость аккумуляции изотопа. Описанные свойства не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, аберрантной ткани ЩЖ и метастазов рака ЩЖ, так как из-за легкой диффузии препарата в ткань ЩЖ и обратно в кровь излучение из внутрисосудистых источников или слюнных желез может исказить результаты. 131 J из-за относительно большой лучевой нагрузки в настоящее время применяют очень редко и только для выявления метастазов рака ЩЖ. 125 J из-за длительного периода полураспада (60 дней) практически не используется. Наилучшими рабочими характеристиками (короткий период полураспада) обладает 123 J, однако его применение ограничено высокой стоимостью.

Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа, в зависимости от цели исследования, представлены в таблице 3.

Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мы применяем по строгим показаниям перед операцией для выявления остаточной ткани ЩЖ при рецидивных зобах и в случаях определения при плановом гистологическом исследовании рака ЩЖ.

Лабораторные исследования также входят в обязательную схему обследования больных при заболеваниях ЩЖ. Определение повышенной или пониженной функции ЩЖ (Т 3 , Т 4 , ТТГ) снижает риск наличия в ней злокачественного процесса. Определение тиреостимулирующих аутоантител мы используем как маркер ДТЗ (метод ИФА). Пробу на все аутоантитела к рецепторам ТТГ (выявляются у 75% больных с ДТЗ) провести проще и дешевле, чем пробу на тиреостимулирующие аутоантитела. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для ДТЗ, а также хронического лимфоцитарного тиреоидита (ХАИТ), и их определение проводится с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися тиреотоксикозом.

При дифференциальной диагностике ХАИТ и ДТ3 следует учитывать следующее: поглощение радиоактивного йода ЩЖ при ХАИТ снижено, тогда как при ДТЗ повышено; отношение Т 3 /Т 4 при ХАИТ менее 20:1, а при ДТЗ более 20:1; антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных с ХАИТ и не более чем у 30% больных с ДТЗ; тиреостимулирующие аутоантитела, напротив, обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.

При подозрении на медуллярный рак показаны определение уровня кальцитонина в крови и проведение пробы с пентагастрином. Диагноз медуллярного рака считается установленным, если уровень кальцитонина повышается через 3—5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако оценивать полученные результаты следует только в комплексе с данными УЗИ, сцинтиграфии и результатами ПТАБ, поскольку возможно некоторое повышение уровня кальцитонина при раке другой локализации (в том числе при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка). Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания (к примеру, почечная недостаточность) и состояния (желудочно-кишечное кровотечение) также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина в крови.

Показания к оперативному вмешательству

• Подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании.
• Новообразование, в котором при цитологическом исследовании выявляются фолликулярные структуры (для исключения фолликулярного рака ЩЖ необходимо только гистологическое исследование материала, полученного при операции).
• Кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗ-наведением (если нет подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после двухкратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта.
• Узлы диаметром 2 см и более (подлежат оперативному лечению без попытки проведения терапии).
• Отсутствие эффекта при лечении узлового эутиреоидного зоба в течение 6 мес.
• ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J антитиреоидными препаратами, в том числе у больных с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (два и более курса радиоаблации; при приеме тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) в течение 1 года без снятия тиреотоксикоза), в случае сочетания тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, в возрасте до 40 лет (противопоказание к радиоаблации); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией.
• Декомпенсация ФА с развитием синдрома тиреотоксикоза и выявлением узла при УЗИ.
• Сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ).
• Некупирующийся болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных показателей интоксикации, абсцедирование и появление полости распада при остром гнойном тиреоидите.
• Гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ.
• Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя.
• Во всех случаях выявления атипичных и аберрантных зобов, за исключением полной эктопии (высокая вероятность развития рака ЩЖ).

Таким образом, разработка и использование в клинической практике четкого алгоритма обследования больных с различными заболеваниями ЩЖ позволяют значительно улучшить результаты предоперационной диагностики. Ведущая роль в предоперационной диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ с цветовым допплеровским картированием.

Литература

1. Амирова Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Саратов, 1996.
2. Ванушко В. Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.
3. Герасимов Г. А. Йододефицитные заболевания в России. — М.: Адамантъ, 2002.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В.Эндокринология. — М.: Медицина, 2000.
5. Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика, 1999.
6. Ларченко И. А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. — М., 1999.
7. Wilson L. D. Williams Textbook of Endocrinology. — Philadelphia, 1998.

Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
Н. А. Соловьев, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, доктор медицинских наук, профессор
Клиническая больница № 83, РМАПО, Объединенная больница МЛСО, Москва

Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выполнения занимают третье место после аппендэктомии и грыжесечения [7].

Актуальность проблемы диагностики лечения заболеваний ЩЖ определяется следующими основными параметрами: 1) чрезвычайной распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) в России и за рубежом при отсутствии адекватной массовой йодной профилактики [3]; 2) сложностью выбора лечебной тактики, в том числе определения показаний к операции [1, 6].

С января по декабрь 2002 г. в клинической больнице № 83 находились на лечении и были прооперированы 94 пациента с различными заболеваниями ЩЖ. Женщин среди них было 76, мужчин — 18. Возрастной состав пациентов, пол, верифицированный диагноз заболевания ЩЖ представлены в таблице 1.

Все пациенты на момент принятия решения об оперативном лечении находились в состоянии эутиреоза или компенсированного тиреотоксикоза и были подготовлены к операции с учетом рекомендаций эндокринолога и кардиолога. При определении размеров зоба мы придерживались более простой и доступной классификации ВОЗ 1994 г., однако на практике ориентировались на объективный объем ЩЖ, рассчитанный при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Основные этапы диагностики

Ультразвуковое исследование ЩЖ. Данный метод позволяет определить увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ, количество узлов в железе, их размеры и структуру. Клинически значимыми и требующими активных и лечебных мероприятий мы считаем узлы размером 1 см и более. Все больные с узлами ЩЖ 1 см и более подлежат обязательной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под ультразвуковым (УЗ) наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата. Точность исследования (информативность) в нашем стационаре составляет до 84%, чувствительность и специфичность метода — до 90%.

За указанный период нами были проанализированы эхограммы 261 пациента с узловыми образованиями ЩЖ из хирургического и эндокринологического отделений. Мы применяли стандартное УЗИ, а также цветовое допплеровское картирование (по методике эндокринологического научного центра РАМН) (рис.).

УЗ-характеристика некоторых заболеваний ЩЖ представлена в таблице 2.

По данным зарубежных авторов [7], кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром более 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные — в 12%, солидные — до 21%.

Радиоизотопное сканирование. По характеру накопления изотопа выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» типы узлов. Сцинтиграфическая характеристика узла не позволяет сделать заключение о его морфологической структуре. Этот метод применяется нами в первую очередь для диагностики функциональной автономии (ФА) ЩЖ (унифокальная ФА, в том числе тиреотоксическая аденома; мультифокальная ФА, в том числе многоузловой токсический зоб; диссеминированная ФА).

Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. 99м Тс, наиболее распространенный и используемый изотоп, с коротким периодом полураспада (6 ч), который, подобно йоду, активно накапливается в ЩЖ, но в отличие от него не подвергается органификации (низкое поглощение препарата ЩЖ значительно снижает дозу облучения) и дает возможность оценить динамику кровотока через ЩЖ и скорость аккумуляции изотопа. Описанные свойства не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, аберрантной ткани ЩЖ и метастазов рака ЩЖ, так как из-за легкой диффузии препарата в ткань ЩЖ и обратно в кровь излучение из внутрисосудистых источников или слюнных желез может исказить результаты. 131 J из-за относительно большой лучевой нагрузки в настоящее время применяют очень редко и только для выявления метастазов рака ЩЖ. 125 J из-за длительного периода полураспада (60 дней) практически не используется. Наилучшими рабочими характеристиками (короткий период полураспада) обладает 123 J, однако его применение ограничено высокой стоимостью.

Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа, в зависимости от цели исследования, представлены в таблице 3.

Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мы применяем по строгим показаниям перед операцией для выявления остаточной ткани ЩЖ при рецидивных зобах и в случаях определения при плановом гистологическом исследовании рака ЩЖ.

Лабораторные исследования также входят в обязательную схему обследования больных при заболеваниях ЩЖ. Определение повышенной или пониженной функции ЩЖ (Т 3 , Т 4 , ТТГ) снижает риск наличия в ней злокачественного процесса. Определение тиреостимулирующих аутоантител мы используем как маркер ДТЗ (метод ИФА). Пробу на все аутоантитела к рецепторам ТТГ (выявляются у 75% больных с ДТЗ) провести проще и дешевле, чем пробу на тиреостимулирующие аутоантитела. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для ДТЗ, а также хронического лимфоцитарного тиреоидита (ХАИТ), и их определение проводится с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися тиреотоксикозом.

При дифференциальной диагностике ХАИТ и ДТ3 следует учитывать следующее: поглощение радиоактивного йода ЩЖ при ХАИТ снижено, тогда как при ДТЗ повышено; отношение Т 3 /Т 4 при ХАИТ менее 20:1, а при ДТЗ более 20:1; антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных с ХАИТ и не более чем у 30% больных с ДТЗ; тиреостимулирующие аутоантитела, напротив, обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.

При подозрении на медуллярный рак показаны определение уровня кальцитонина в крови и проведение пробы с пентагастрином. Диагноз медуллярного рака считается установленным, если уровень кальцитонина повышается через 3—5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако оценивать полученные результаты следует только в комплексе с данными УЗИ, сцинтиграфии и результатами ПТАБ, поскольку возможно некоторое повышение уровня кальцитонина при раке другой локализации (в том числе при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка). Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания (к примеру, почечная недостаточность) и состояния (желудочно-кишечное кровотечение) также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина в крови.

Показания к оперативному вмешательству

• Подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании.
• Новообразование, в котором при цитологическом исследовании выявляются фолликулярные структуры (для исключения фолликулярного рака ЩЖ необходимо только гистологическое исследование материала, полученного при операции).
• Кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗ-наведением (если нет подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после двухкратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта.
• Узлы диаметром 2 см и более (подлежат оперативному лечению без попытки проведения терапии).
• Отсутствие эффекта при лечении узлового эутиреоидного зоба в течение 6 мес.
• ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J антитиреоидными препаратами, в том числе у больных с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (два и более курса радиоаблации; при приеме тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) в течение 1 года без снятия тиреотоксикоза), в случае сочетания тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, в возрасте до 40 лет (противопоказание к радиоаблации); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией.
• Декомпенсация ФА с развитием синдрома тиреотоксикоза и выявлением узла при УЗИ.
• Сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ).
• Некупирующийся болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных показателей интоксикации, абсцедирование и появление полости распада при остром гнойном тиреоидите.
• Гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ.
• Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя.
• Во всех случаях выявления атипичных и аберрантных зобов, за исключением полной эктопии (высокая вероятность развития рака ЩЖ).

Таким образом, разработка и использование в клинической практике четкого алгоритма обследования больных с различными заболеваниями ЩЖ позволяют значительно улучшить результаты предоперационной диагностики. Ведущая роль в предоперационной диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ с цветовым допплеровским картированием.

Литература

1. Амирова Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Саратов, 1996.
2. Ванушко В. Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.
3. Герасимов Г. А. Йододефицитные заболевания в России. — М.: Адамантъ, 2002.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В.Эндокринология. — М.: Медицина, 2000.
5. Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика, 1999.
6. Ларченко И. А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. — М., 1999.
7. Wilson L. D. Williams Textbook of Endocrinology. — Philadelphia, 1998.

Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
Н. А. Соловьев, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, доктор медицинских наук, профессор
Клиническая больница № 83, РМАПО, Объединенная больница МЛСО, Москва

Как проводится операция на щитовидной железе?

Операция на щитовидной железе – сложное хирургическое вмешательство, которое проводится только при наличии строгих показаний. Решить вопрос о необходимости столь радикального метода лечения может принять только врач на основании результатов осмотра пациента, данных лабораторных анализов и инструментальных методов исследования.

Операция на щитовидной железе — сложное хирургическое вмешательство, которое проводится только при наличии строгих показаний.

Виды операций на щитовидной железе

С учетом необходимого объема хирургического вмешательства выделяют следующие виды операций на щитовидной железе (струмэктомия):

• Гемитиреоидэктомия. Проводится удаление только одной доли щитовидной железы. Показано при одностороннем поражении тканей органа, чтобы оставшиеся здоровые ткани смогли обеспечить выработку достаточного количества гормонов, предотвратить развитие гипотиреоза и изменение нормального течения менструаций. Необходимость вмешательства определяет эндокринолог, учитывая результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Проводится в случае возникновения фолликулярной опухоли или гиперфункционирующих узлов на щитовидной железе.
• Тиреоидэктомия. Тотальное удаление органа при развитии злокачественного новообразования, поразившего все ткани, в случае многоузлового или токсического зоба.
• Субтотальная резекция. Проводится по Николаеву, при этом осуществляется удаление небольших участков ткани щитовидной железы, операция может проводиться как на одной доли органа, так и обеих одновременно.
• Операция на эндокринной железе и узлах шеи. Делают при поражении не только эндокринной железы, но и близлежащих лимфатических узлов. Это сложная операция, при которой нужна дополнительная визуализация околощитовидных желез и обоих возвратных нервов. Параллельно необходимо проводить нейромониторинг, чтобы предотвратить повреждение нервов. Операцию по удалению узлов на щитовидной железе проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся бессильными перед патологическим процессом и не способны его остановить.

При выполнении операции на эндокринной железе и узлах шеи обязательно выполняют нейромониторинг, чтобы предотвратить повреждение нервов.

Показания к операции на щитовидной железе

Чаще всего хирургическое лечение по полному или частичному удалению эндокринного органа показано в случае возникновения новообразований. Если опухоль носит доброкачественный характер, применяется выжидательная тактика.

Злокачественный рак является абсолютным показанием к проведению операции.

Кроме того, хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы применяется при развитии загрудинного зоба, в результате увеличения которого происходит сдавливание органов грудной клетки, что приводит к нарушению дыхания и других жизненно важных функций организма человека.

Операция требуется и при выраженном разрастании узлов, расположенных в тканях эндокринного органа. Их прогрессирование опасно тем, что нарушается глотание, и развивается удушье. Они способны привести к деформации шеи, что приводит не только к физическому, но и психологическому дискомфорту, особенно у женщин.

При развитии диффузного токсического зоба хирургическое вмешательство рекомендуется только в случае отсутствия положительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии.

Противопоказания к хирургическому лечению включают пожилой возраст пациента, ведь вмешательство делают под общим наркозом, в результате чего осуществляется большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему человека.

Как проводится операция на щитовидной железе?

Цена хирургического вмешательства зависит от сложности операции, квалификации хирурга и оборудования клиники.

Перед операцией пациент подлежит госпитализации для полного обследования, на срок пребывания в стационаре он получает больничный лист.

В зависимости от объема вмешательства определяется тактика. Удаление патологически измененных тканей делают с помощью лапароскопии или открытым методом.

Длится операция от 30 минут до 2 часов, в зависимости от присутствующей патологии.

Если человеку страшно перед операцией, нужно уведомить об этом лечащего врача, который разъяснит особенности манипуляции.

Если требуется дополнительная пересадка тканей, чтобы скрыть выраженный косметический дефект, ее продолжительность увеличивается.

Если человеку страшно перед предстоящим вмешательством, нужно обязательно уведомить об этом лечащего врача. Он разъяснит особенности манипуляции и их необходимость в каждом случае.

Восстановление человека происходит за 10-14 дней, что зависит от индивидуальных способностей организма к регенерации.

В некоторых ситуациях разрушить образования в щитовидной железе можно лазером. Это малоинвазивное вмешательство, которое проводится под местным обезболиванием. Деструкция происходит под воздействием высоких температур, которые выпаивают измененные ткани.